▲ 서울 한 병원에서 진료를 기다리는 시민들 (자료사진) ⓒ 연합뉴스
지난주, 진료예약 애플리케이션(앱) '똑닥'이 앱을 사용하지 않는 이들의 의료 이용을 어렵게 만든다는 뉴스가 화제가 됐다. 2017년에 출시된 똑닥은 어느새 누적 가입자 수가 1000만 명이 넘을 만큼 상당히 상용화된 상태다. 안정적인 시장 수요를 확보한 덕분인지 지난 9월부터는 유료 서비스로 전환하였다.
진료예약 앱을 사용하면 환자는 대기시간이 줄어서 좋고, 의료기관은 내원 환자의 시간대별 배치 효율성을 높일 수 있어서 좋다. 하지만 이를 단순히 디지털 기술의 선용 사례로 보기 어려운 문제가 있다. 바로 앱을 사용하지 않는 이들에게 미치는 부정적 영향 때문이다.
노인, 장애인 등과 같이 디지털 문해력이 낮거나 비용 부담 능력이 없어 앱을 이용하지 못하는 이들은 변화된 환경으로 인해 불이익을 겪을 수밖에 없다(능력이 있음에도 자발적으로 앱 이용을 거부하는 이들도 역시 손해를 입는다).
온라인 진료예약이 활성화되면서 당일 현장 접수자의 대기시간은 그만큼 길어졌다. 앱 이용자의 구독료가 비이용자의 시간비용으로 전가된 셈이다. 장시간 대기의 불편함만이 문제가 아니다. 여러 언론에 보도된 것처럼 위법 소지가 있음에도 아예 현장 접수를 거부하는 의료기관이 적지 않다. 이 경우 앱 비이용자의 의료 접근성은 크게 제한될 수밖에 없다.
의료 접근성의 제약은 건강의 부정적 결과로 이어진다. 보건의료의 특성 중 하나는 질병 발생의 불확실성이다. 여기에는 증상의 불확실한 전변(傳變)도 포함된다. 대개 1차 의료기관에는 상태가 안정적인 만성질환자나 경증 환자가 방문하지만, 간혹 중증 급성질환으로 이어질 위험이 있는 전조 증상을 가진 환자가 내원하기도 한다.
신속한 진단과 후속 조치가 필요한 환자를 돌려보내거나 오래 기다리게 하는 것은 자칫 건강에 악영향을 끼칠 수 있다. 이것이 진료예약의 온라인화가 불러올 중요한 부작용 중 하나다. 이러한 응급성 문제나 진료 거부의 위험성을 차치하더라도, 특정 집단의 진료 대기시간 장기화는 편의성 측면에서 의료 '서비스'의 질 저하라는 문제를 야기한다는 점에서 바람직하지 않다.
하지만 반대로 앱 사용자에게는 의료 서비스의 질 향상을 의미한다. 이는 단지 덜 기다리고픈 소비자의 필요를 충족시키는 차원이 아니다. 이러한 서비스 제공은 개별 환자를 존중하고 이들의 선호와 필요, 가치에 부응해야 한다는 '환자 중심성'의 원리에 부합하는 측면이 있다.
수동적이고 간접적인 형태의 민영화
▲ 똑닥 앱은 우리 사회에 어떤 변화를 가져오게 될까. ⓒ 똑닥 홈페이지
의료 이용자의 우선적 정체성은 소비자가 아니라 환자다. 환자가 된다는 것은 (일시적일지라도) 취약한 건강 상태에 있음을 뜻한다. 진료예약 앱은 적시에 필요한 의료 이용이 이뤄지도록 도움으로써 긍정적 건강효과를 발휘할 수 있다.
의료 접근성은 경제적, 지리적 접근성뿐만 아니라 시간적 접근성도 포함하는 개념이다. 온라인 진료예약 서비스는 시간적 차원의 의료 접근성을 개선함으로써 이들의 '미충족 의료' 문제 완화에 기여할 수 있다. 미충족 의료를 경험하는 주된 이유 중에 신속한 예약의 어려움과 방문 시간 부족이 포함되기 때문이다. 바쁜 현대인에게 시간이 얼마나 중요한 변수인지는 굳이 강조할 필요가 없을 것이다.
이렇게 보면 앱 이용자와 비이용자 간의 이해관계가 상충하는 듯하다. 진료예약의 온라인화에 회의적인 쪽도, 긍정적인 입장도 모두 의료 '공공성'을 근거로 내세운다. 일단 누구의 불편과 고통이 더 큰지 비교하는 건 바람직하지 않다는 점을 분명히 할 필요가 있다. 서로의 기회비용과 편익을 계산하여 평가하는 건 더욱 그렇다. 이러한 접근은 다수의 더 큰 총합적 효용을 위해 소수의 권익을 희생해야 한다는 공리주의적 결론에 이를 수밖에 없다.
본래 보편적 의료보장은 국가의 몫이다. 애초에 소아청소년과 등 필수의료에 대한 접근성에 큰 어려움이 없었다면, 이러한 윤리적 딜레마에 부딪히지 않을 수 있었다. 민간의료기관에 대한 통제력이 없다는 핑계로 의료당국은 진료 예약과 대기 시간 문제로 많은 사람이 불편을 겪고 있는 현실을 방치했고, 그 틈을 똑닥과 같은 민간 플랫폼 업체가 파고든 결과인 것이다. 수동적이고 간접적인 형태의 민영화가 진행된 셈이다.
따라서 정부는 이 문제에 대안을 제시할 책임이 있다. 현장 접수를 받지 않는 병의원을 단속하는 건 소극적이고 부분적인 조치에 불과하다. 한데 정부가 내놓을 대안이란 게 아마도 이런 수준과 내용들일 것이다.
노인 등을 대상으로 한 디지털 문해력 교육의 활성화, 저소득층을 위한 앱 사용료 보조금 지원, 그리고 온라인 예약을 일정 비율 이하로 유지하는 의료기관에 대한 인센티브 지급 등. 공공 진료예약 플랫폼 앱을 만들자는 아이디어도 거론될 수 있지만, 민간의료기관의 적극적 참여를 끌어내지 못하면 기존의 공공 플랫폼 실패 사례를 재현할 가능성이 크다.
무엇보다 이미 시장을 선점한 민간 업체와 경쟁을 벌이는 것은 정부가 원하지 않는 시나리오임이 분명하다. 건강과 보건의료 관련 산업을 육성하려는 정책 기조에 어긋나는 개입이기 때문이다. 하지만 위에 언급한 단편적 지원책들로는 디지털 소외계층이 입는 피해를 완전히 만회하기 어려울 것이다. 그렇다고 진료예약 앱 사용의 금지가 해결책이 될 수는 없는 노릇이다.
핵심은 보건의료 분야의 '디지털 플랫폼화'
▲ 출처: 김유진, 2022, '디지털화로 확장되는 헬스케어 생태계' 보고서, 하나금융경영연구소
http://www.hanaif.re.kr/boardDetail.do?hmpeSeqNo=35224 ⓒ 하나금융경영연구소
잠시 대안에 대한 모색을 내려놓고, 문제의 본질을 돌아볼 필요가 있다. 이 문제가 집단 간 갈등으로 비친 것은 눈앞에 벌어진 현상만 놓고 생각하기 때문이다. 지금 논의는 '진료예약 앱의 상용화와 그에 따른 취약집단의 의료 접근성과 형평성 저하'라는 문제 정의를 전제로 하고 있다. 하지만 이러한 상용화 현상을 추동한 정치경제적 맥락과 구조를 고려하면 유불리의 대립선과 당사자성이 전혀 다르게 설정될 수 있다.
진료예약 앱 서비스는 디지털 헬스케어 기술과 산업의 발전, 그리고 보건의료의 디지털화라는 큰 변화의 흐름 속에서 출현한 것이다. 똑닥의 성공은 이러한 변화를 드러내는 징후적 사건으로 볼 수 있다. 동시에 보건의료 분야의 디지털 '플랫폼화(platformisation)'를 앞당기는 촉매 역할을 할 수도 있다.
디지털 헬스케어 분야에는 디지털 치료제를 비롯해 여러 산업이 존재한다. 이 중 플랫폼화와 관련해 눈에 띄는 산업으로 비대면 진료 중개 산업과 건강관리 서비스 산업 등이 있다. 여기에 현재 IT 통신, 의료기기, 제약, 보험, 금융, 빅테크 기업 등이 뛰어들어 와 있는 상황이다. 이들 업계의 공통된 최종 목표는 자신의 플랫폼을 중심으로 한 광범위한 디지털 헬스케어 생태계를 구축하는 것이다. (관련 자료: 하나금융연구소, 디지털화로 확장되는 헬스케어 생태계).
똑닥만 보더라도 최근 비대면 진료 서비스를 종료하긴 했지만, 진료예약·접수 외에도 진료비 결제와 실손보험 청구 서비스를 함께 제공하고 있다. 비대면 진료 플랫폼 업체들로서는 진료 중개 수수료만으로 얻을 수 있는 수익이 제한적이라는 점에서 사업 영역을 확장하려는 동기가 강하다. (관련 기사: <메디컬타임즈>, 비대면 진료 플랫폼 킬러 콘텐츠가 핵심)
이는 비대면 진료 중개와 약 배송뿐만 아니라, "병원예약, 건강검진, 개인건강기록, 영양제, 맞춤형 건강보험 등 모든 의료 생활 전반을 아우르는 B2C 의료 슈퍼앱이 되는 것이 최종 목표"라고 밝힌 관련 업계 1위 기업의 대표의 발언에 잘 드러나 있다. (관련 기사: <메디게이트 뉴스>, "슈퍼앱 도전하는 닥터나우...비대면진료 침투율 0.2%→17%, 시장 규모 10조원 예상").
가급적 다양한 서비스를 연계하려는 '가치사슬(Value chain)' 확장 노력은 플랫폼 앱 산업의 기본 생리다. 하지만 최근 정부의 규제 방침으로 팬데믹 특수를 누렸던 비대면 진료 플랫폼 업계가 침체에 빠진 것처럼, 규제와 시장수요 부족 등으로 인해 플랫폼화의 진행 속도는 더딘 편이다. 그런 와중에 똑닥이 진료예약 시장을 선점한 덕분에 안정적인 상용화의 길로 들어선 것이다.
똑닥의 상용화는 일상의 디지털화가 보건의료 영역에 침투한 드문 사례라는 점뿐만 아니라 헬스케어 플랫폼 산업의 활로를 뚫었다는 점에서 의미가 작지 않다. 정부의 추가적인 규제가 있지 않는 한, 지금의 미비한 일차의료체계 속에서 똑닥 앱 사용자 수는 꾸준히 늘어날 가능성이 크다.
앱 사용자 수의 증가는 단지 수입 증대의 효과만 거두는 게 아니다. 많은 이들이 앱을 매개로 의료이용을 하는 생활양식에 익숙해지도록 만든다는 게 더 큰 잠재력이다. 사실 이것이 똑닥의 상용화 현상에서 우리가 주목해야 할 핵심 대목이다. 본인이 자주 사용하고 신뢰하는 앱이라면 진료 예약과 결제, 보험청구에 더해 원격 건강검진이나 건강기능식품 구매 등의 기타 서비스에 대한 수용성도 높아질 수 있다. 주식투자 전문가의 산업 전망 분석도 이와 비슷할 것이다.
똑닥의 운영사 비브로스는 기업 가치를 높이며 대규모 투자를 유치하는 가운데 경쟁에서 밀린 플랫폼 업체들을 인수·합병하는 방식으로 앱의 몸집을 키워갈지도 모른다. 또는 올 초 아마존이 진료 전문 플랫폼 기업 '원 메디컬'을 인수했듯이, 네이버나 카카오 등의 빅테크 기업들에 합병될 수도 있다. 누가 먹고 먹히든 간에 이런 과정을 거치면서 '토탈 헬스케어 플랫폼'의 출현 가능성은 높아질 수밖에 없다.
최종 목표를 향해 단계를 밟아가며 프로젝트가 추진되고 있는데 중간 단계의 내용과 결과만 떼어 놓고 평가하는 것은 불완전한 이해일 수밖에 없다. 온라인 진료예약 문제도 그 자체로 중요하지만 여기에 논의가 매몰되다 보면 보건의료의 디지털 플랫폼화라는 큰 그림을 보지 못할 위험이 있다.
의료 영리화, 정부는 막을 생각이 없다
▲ 윤석열 대통령이 지난 2월 28일 청와대 영빈관에서 열린 바이오헬스 신시장 창출전략 회의에서 발언하고 있다. ⓒ 연합뉴스
만약 똑닥 앱이 계속 성장하여 헬스케어 플랫폼화를 추동하는 요인으로 작동한다면, 디지털 소외계층이 겪게 될 피해가 예상보다 훨씬 커지는 건 물론이거니와 앱 이용자 상당수도 잠재적 피해자에 포함될 수 있다. 그 까닭은 사기업이 주도하는 디지털 헬스케어 플랫폼 생태계의 출현은 의료 영리화를 심화시키며 보건의료체계의 공공성을 약화시킬 것이기 때문이다.
디지털 헬스를 관통하는 핵심 기조는 자기 건강관리 강화다. 플랫폼 시장은 필요가 아닌 구매력을 기준으로 차등화된 건강관리 서비스를 제공할 것이고, 이는 건강불평등의 악화로 이어질 위험이 크다.
물론 디지털 헬스케어 플랫폼이 보편적 건강권 보장의 가치와 원칙에 부합하는 방향으로 기능할 수도 있다. 다만 이것이 가능해지려면 공적 가치에 기반한 통제가 전제되어야 한다. 이는 정부의 적극적 역할과 자원 투입의 필요성을 의미한다. 하지만 정부는 공공성보다 경제 성장의 관점에서, 즉 GDP를 늘리기 위한 수단으로서 디지털 헬스케어 산업을 육성하고 있다.
윤석열 정부는 전임 정부와의 차별화를 위해 많은 정책 기조를 전환했지만, 바이오·디지털 헬스케어만큼은 이전과 동일하게 산업화를 위해 적극적 투자와 규제 완화에 나서고 있다. 긴축 예산 편성 속에서도 바이오·디지털 헬스케어 관련 예산을 대부분 증액한 것만 봐도 그렇다.
'의료 마이데이터' 사업도 그대로 이어받아 지난 9월 '건강정보 고속도로 플랫폼'을 가동하기 시작했다. 이는 '나의건강기록'이라는 앱을 통해 의료기관과 건강보험공단 등에 흩어져 있는 자신의 의료·건강정보를 조회하고, 원하는 곳에 정보를 전송할 수 있게 하는 데이터 중계 시스템이다.
정부가 직접 이러한 시스템을 구축한 핵심 이유는 의료·건강정보를 상품화하여 건강정보 산업을 키우고, 사보험과 건강관리 서비스 시장을 확대하기 위함이다. 정부가 이렇듯 보건의료 산업화에 열을 올리는 까닭은 경제 때문이다. 경제성장 지표는 국정 운영의 성과를 판단하는 결정적 요인으로, 그만큼 신성장 동력으로서 보건의료를 산업화해야 한다는 동기가 클 수밖에 없다.
다른 한편, 정부는 정당성 확보 차원에서 취약계층에게 디지털 헬스케어 서비스의 접근성을 보장하기 위한 여러 지원 정책을 시행할 수도 있다. 하지만 이를 통해 정부는 또 다른 반대급부를 얻게 된다. 정부는 원격의료를 비롯한 디지털 헬스케어를 공공보건의료의 대안으로 프레이밍함으로써 의료취약지와 취약집단을 위해 직접 병원을 지어 운영하고 인력을 고용해서 방문 의료서비스 등을 제공해야 하는 등의 부담을 덜 수 있다.
산업계 역시 영리 추구가 그 본령이듯이 공공성이나 불평등에는 별 관심이 없다. 하지만 안정적 시장 확보와 수익 창출 기반을 마련할 때까지 디지털 헬스케어 기업들은 평판 관리에 주력할 것이다. 지난 2020년 3월 마스크 대란 속에서 똑닥이 '마스크 재고 알림 서비스'를 출시한 것도 그러한 예로 볼 수 있다.
하지만 최종 목표에 도달한 뒤에는 기업의 태도가 달라질 것이다. 시장을 독과점한 글로벌 OTT(온라인 동영상 서비스) 기업들이 최근 요금을 대폭 인상하는 것처럼 말이다.
우리는 어떤 미래를 원하는가
▲ 지난 10월 17일 서울 용산구 대한의사협회 회관의 모습. ⓒ 연합뉴스
그렇다고 의료계가 헬스케어 플랫폼의 공공성을 담보하는 역할을 할 것 같지도 않다. 의사들이 비대면 진료에 반대하는 것은 어디까지나 자신들의 이익이 잠식될 것이란 우려 때문이다. 다른 디지털 헬스케어 산업에 있어서도 경제적 이해관계를 좇아 찬성과 반대의 입장을 취하고 있다.
의료계와 산업계 간의 갈등은 대개 가치의 충돌이 아니라 이해관계의 어긋남에서 비롯된다. 최근 의대 정원 확대에 반대하는 의사들을 향해 거의 모든 언론이 비판적 사설을 싣고 있는데, 유독 경제지에서 더 강하게 비판하는 경향이 보인다. 이는 건강권 보장과 의료 공공성 문제에 관심이 많아서가 아니라, 이들이 산업계의 이해관계를 대변하기 때문이다.
산업계는 의사 면허제도 폐지를 비롯해 보건의료의 공공성 유지에 필요한 핵심 규제들마저 무력화시키기 원한다. 그래야만 더 큰 시장과 수익을 창출할 수 있기 때문이다. 의료전문직이 가진 권력도 상당하기 때문에 현재로서는 정부가 두 세력 간 힘겨루기를 지켜보는 모양새다. 하지만 보건의료를 경제성장 동력으로 삼으려 한다는 점에서 결국 산업계에 힘을 실어줄 가능성이 크다.
이렇게 주요 이해관계자의 입장을 살펴보면 향후 보건의료의 디지털 플랫폼화는 경제적 관점에 치우친 방식으로 이뤄질 공산이 크다는 사실을 알 수 있다. 시장 논리가 지배하는 플랫폼 생태계에서 사회적 약자들의 건강 문제는 소외될 수밖에 없다. 이것이 바로 지금 이런 맥락에서, 이런 방식으로 이뤄지는 디지털화에 경종을 울려야 하는 윤리적 이유일 것이다.
하지만 현실은 '디지털 예외주의'라는 말이 있듯이 디지털 기술과 산업에 대한 낙관론이 팽배해 있다. 이런 분위기 속에서 미래의 불확실한 위험을 근거로 신중론을 펼치는 것은 공허한 주장처럼 들릴 수밖에 없다. 그렇기 때문에 우리는 어떤 미래 사회의 모습을 원하는지와 같은 근본적 질문을 던지는 것이 중요하다.
우리는 경제적 능력에 따라 차등화된 헬스케어 서비스가 제공되고 디지털 불평등이 건강불평등을 심화시키는 사회를 원하는가, 아니면 인권과 형평성의 원칙에 따라 디지털 헬스케어 기술이 활용되고 보건의료 공공성이 강화된 사회를 원하는가. 만약 후자가 우리가 원하는 바람직한 사회라고 한다면, '백캐스팅(backcasting, 원하는 미래의 모습을 설정한 뒤 현재의 목표를 상정하는 전략)'과 같은 규범적 시나리오 분석을 통해 여기로 가기 위해 지금 시점에서 보건의료의 디지털 플랫폼화에 어떻게 접근해야 할지 대안을 모색할 수 있을 것이다. 똑닥 문제에 대한 대안도 이렇게 찾아야 하지 않을까.