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[소셜 코리아 연속 기획] 이제는 보건의료 개혁이다
① 총론 – 보건의료 개혁의 필요성과 방향
② 공공병원이 제 역할을 하려면
③ 공공의료 체계에서 돌봄의 중요성
④ 일차 보건의료와 공공의료
▲ 2021년 6월 9일 구리시 보건소에서 나온 자원봉사 의료진이 경기도 구리시립노인전문요양원에서 생활 중인 노인들을 대상으로 코로나19 백신 접종을 하고 있다. ⓒ 이희훈
감염병 팬데믹, 재난과 불평등으로 많은 희생을 치렀다. 희생자의 죽음과 고통을 헛되이 하지 않아야 한다는 부채감을 안고 오늘을 살아간다. 돌봄의 가치를 바로 세울 기회를 놓치고 있지는 않나? 어떤 단계에서 어떤 치료와 돌봄을 필수적으로 받아야 했을까? 치료와 돌봄을 받은 사람은 누구이며 못 받은 사람은 누구일까? 그것은 어떻게 결정되었나? 질문이 머리 속을 떠나지 않는다.
2021년 일명 강도영(가명)씨 사건으로 온 나라가 떠들썩했다. 뇌출혈로 좌측편마비가 온 56세 아버지를 22세 아들이 홀로 돌보다 생활고 속에서 방치해 죽음에 이르게 한 사건이다. 아버지의 직장 해고부터 뇌출혈 발생 후 입퇴원, 높은 간병비, 돌봄 포기, 사망에 이르기까지 가혹한 질병 부담을 효과적으로 덜어주는 정책이나 사업은 작동하지 않았다. 보건의료 속에 채워져 있어야 할 '돌봄'은 존재하지 않았다. (관련 기사 : 당신의 어린 자녀가 간병인이 될 수 있습니다)
돌봄서비스가 없는 것은 아닌데, 정작 필요할 때 도움을 받을 수 없었던 이유가 무엇이었을까. 여러 전문가가 여러 곳에서 활발하게 토론을 하긴 했다. 간호간병 통합서비스는 받지 못했고, 일차의료 만성질환관리, 재난적 의료비, 긴급의료비 지원, 장애인 건강주치의, 왕진, 방문간호, 퇴원 연계서비스, 호스피스 완화의료 서비스 등도 받지 못했다.
모두 우리 사회에 존재하는 서비스인 것은 분명 맞다. 그렇지만 필요한 순간에는 요리조리 비껴가고, 해당하지 않거나 연결되지 않는다. 결과적으로 돌봄의 책임을 가족에게 떠넘기는 가장 편의적이고 극단적인 방식이 범인으로 지목되었다. 그리고 강도영씨 사건은 관심에서 멀어지고 문제는 원상태로 돌아갔다.
병원에 돌봄은 없다
▲ 2013년 7월 22일 인천시 중구 인하대학교부속병원 '보호자 없는 병원 시범사업' 병실에서 환자들이 치료를 받고 있다. ⓒ 연합뉴스
요즈음 필수의료 논의가 한창이지만, 의료기관이 당연히 갖춰야 할 필수돌봄에 대한 종합적인 해결책은 보이지 않는다. 지난 3년간 코로나19로 간병인 숫자가 대폭 줄어들어 간병인 구하기가 어려졌다. 병원마다 가족 간병자의 출입을 제한했기 때문에 환자들은 돌봄 없는 투병을 감내해야 했다. 의료기관 안에 꼭 필요한 간병서비스는 왜 없을까? 언제까지 보호자가 병실에서 쪽잠 자거나 간병인을 구하기 위해 목돈을 마련해야 할까?
2013년부터 이른바 '보호자 없는 병원'을 표방하는 간호·간병 통합서비스 시범사업이 시행되었다. 병원 내 간병문제가 해결될 것이라고 한껏 기대했다. 그렇지만 아쉽게도 서비스 공급은 수요를 따라가지 못하고 있다. 간호·간병 통합서비스 병동에 입원하려면 몇 개월 대기하기 일쑤이다. 긴 대기기간을 견디다 못해 중간에 이용을 포기하고 간병인 파견업체 전화번호를 다시 찾게 된다.
간호·간병 통합서비스를 운영하는 병원들은 많지 않다. 운영한다고 홍보해도 속을 들여다보면 입원병동에 따라 다른 경우가 많다. 뿐만 아니라 지방 중소병원을 이용하는 환자들에게는 먼 나라 이야기일 뿐이다. 실제로 간호·간병 통합서비스를 제공하는 병상이 하나도 없는 지역도 있다.
의료가 필요한 모든 지점에서 적절한 간호와 돌봄은 필수이다. 그럼에도 우리나라 의료는 돌봄기능을 누락한 지 오래 되었다. 병원 문을 나서는 사람들에 대한 돌봄 문제에는 더더욱 관심이 없다. 의료는 돌봄에 무지하다.
우리나라 병원 종류에는 상급종합병원, 종합병원, 병원 등이 있고, 요양병원도 있다. 병원이긴 하지만 간병과 간호가 사실상 주요 기능인 병원이 바로 요양병원이다. 노인들은 다른 병원에는 없는 '돌봄'을 기대하며 요양병원을 향한다. 집에 가면 돌봐줄 사람이 없다는 생각에 퇴원을 하기 쉽지 않다.
요양병원의 장기적인 입원 양상은 세계에서 유례를 찾기 어렵다. 2010년에서 2018년 사이 건강보험 전체 입원 일수 중 요양병원 입원 일수가 차지하는 비중이 23%에서 45%로 2배 증가했다. 그러나 요양병원은 돌봄 문제를 해결해주고 있을까? 여기서도 돌봄은 해결되지 않는다. 역시 민간 간병시장에 돌봄이 맡겨져 있다. 요양병원에서는 간호·간병 통합서비스도 제공하지 않는다.
돌봄을 해결할 방도가 없어서 '사회적 입원'으로 내몰린 노인과 가족은 고비용의 간병비와 의료비를 감당하고 있다. 지금 이 순간에도 15만 명 이상의 노인들이 의료적 요구보다는 돌봄을 구하기 위해 요양병원에 머문다. 그렇지만 그들이 받는 것은 적정 돌봄이 아니다.
지역에도 돌봄이 없다
아플 때 우선적으로 접촉하는 주거지 근처의 보건의료에 대해 생각해보자. 얼마나 알고 있는가? 이용하기 편한가? 만족하고 있는가? 통합적이고 연속적인 건강서비스를 기대할 수 있는가?
주민의 건강을 통합적, 지속적으로 돌보는 지역사회의 보건의료를 '일차보건의료'라 한다. 우리나라에 일차보건의료가 과연 있을까? 전혀 없지는 않겠지만 있다 하기도 어렵다. 국민 대부분은 건강문제가 있을 때 스스로 판단해서 여러 의료기관을 알아서 다니고 있다. 다시 말해 온전한 일차보건의료서비스를 누리지 못하고 있다.
건강문제를 우선 상의할 수 있고 지속적인 관리를 받을 수 있으며, 돌봄에 대해 잘 알고 연결해주는 것이 일차보건의료이다. 지역사회 통합돌봄(Community Care)은 그런 취지로 만들어졌다. 돌봄을 필요로 하는 사람들이 자신이 살던 곳에서 계속 살아갈 수 있도록 주거, 보건, 의료, 요양, 일상생활 지원 서비스를 통합적으로 받는 돌봄체계를 그린다.
2018년 11월 보건복지부는 지역사회 통합돌봄 기본계획을 발표하고 총 16개 지방자치단체에서 노인, 장애인, 정신질환자의 통합돌봄 선도사업을 추진했다. 이 사업이 우리 사회에 미친 영향은 사실 적지 않다. 병원과 시설 중심 돌봄의 한계를 인식하고 지역사회를 중심으로 돌봄의 전달체계를 만들자는 의욕이 어느 때보다 높았다.
현장에서는 다양한 시범 사업들의 성과도 꽤 많았다. 지역을 단위로 돌봄의 모형이 개발되었다. 자율적이고 주도적으로 주민 돌봄의 비전과 목표를 설정하는 경험을 쌓을 수도 있었다. 돌봄서비스에 국비와 지방정부 재정 투입의 가능성을 확인한 것도 성과다. 서비스 전달의 연계성, 보건-복지 통합의 가능성도 확인했다. 사례관리의 중요성을 인식하고 공공의 리더십과 거버넌스의 중요성도 함께 인식하게 됐다. 그러나 성과만큼이나 한계점도 많이 드러났다.
지역사회 일차보건의료가 제대로 정착하지 못한 상황에서 돌봄과 연결할 일차보건의료 자원을 찾기란 쉽지 않았다. 동네의원이 일차보건의료의 기능과 역할을 할 수 있도록 전환할 수 있는 좋은 기회였지만 살리지 못했다. 분절적으로 발전해 온 보건, 의료, 장기요양, 복지서비스의 균열은 여전한 한계다.
지역의 유일한 공공 일차보건의료기관은 보건소다. 코로나19 대응 과정에서 일차보건의료의 주역도 보건소였다. 선별진료소 운영, 방역업무, 역학조사, 확진자 및 접촉자 관리, 자가격리 대상자 관리, 시민 대상 상담·홍보 등 크게 6개의 업무를 보건소 직원들이 순회하며 감당했다.
보건소 직원의 90%는 초과근무를 했고, 대부분이 육체적·정신적 번아웃을 경험했다. 수십 개에 달하는 건강증진, 보건위생, 보건행정 업무는 권한과 책임이 필요하지만 보건소 직원의 절반 이상은 한시적 인력으로 실적 위주의 성과에 집중해왔다. 보건소의 인력이나 인건비 기준은 돌봄이 중요한 현재의 고령사회에는 맞지 않는 오래된 것들이다. 공공 일차보건의료 인프라는 한계점에 와 있다.
코로나19 시기에는 보건소에서 수행해오던 건강돌봄 기능이 대다수 축소되거나 중단되었다. 지역주민에게 제공해왔던 건강서비스의 중단과 위축은 시민의 불편함을 넘어서서 또 다른 보건 위기를 불러왔다.
보건소의 방문 간호사가 세상과의 유일한 통로였던 독거 어르신이 있었고, 치매안심센터 프로그램이 유일한 휴식처였던 치매 가족이 있었다. 엄두가 나지 않는 물리치료를 보건소 지역사회 중심 재활사업으로 받을 수 있었던 재가 중증장애인도 있었다. 공공 일차보건의료기관은 주민을 위한 건강돌봄서비스를 중단하거나 축소하지 않아야 한다.
▲ 2022년 8월 25일 서울 강남구보건소에 마련된 코로나19 임시선별진료소를 찾은 시민들이 검사를 기다리고 있다. ⓒ 연합뉴스
"집에서 죽음 맞이하고 싶다"
지역사회 통합돌봄의 결정체 중 하나가 생애말기 돌봄이다. 누구나 자신이 원하는 장소에서 존엄한 임종을 맞이할 수 있으려면 그에 상응하는 돌봄과 의료가 뒷받침되어야 한다.
우리나라 국민의 60.2%는 가정에서 죽음을 맞이하고 싶어 하지만, 76.2%가 의료기관에서 마지막을 맞이하고 있다. 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 가장 높은 수치이다. 병원에서는 자신의 마지막 일상생활을 가족과 함께 보낼 수 없고, 과도한 의료비용을 지출하게 되며, 준비하지 못한 죽음을 맞이할 가능성이 높다.
가정에서 생애 말기를 보내기 어려운 가장 큰 이유는 호스피스 완화의료 서비스가 지역사회에 없기 때문이다. 현재 운영되고 있는 호스피스 완화의료 사업은 가정 내 임종을 지원한다기보다, 입원 대기기간 동안 일시적인 가정방문을 제공하는 정도에 그치고 있다. 입원형 호스피스 완화의료 기관에만 편중되어 있고 가정형 호스피스 서비스 공급은 거의 없다해도 과언이 아니다.
게다가 암환자 이외의 환자들에 대한 이용도 제한하고 있다. 만성폐쇄성폐질환, 간경화, 후천성면역결핍증 등의 환자들도 생애말기 돌봄은 꼭 필요하다. 정부는 임종 예측이 어렵고 말기 진단 이후 수년까지 생존할 수 있다는 이유로 특정 질환 환자들을 제한하고 있다. 영국, 일본, 미국, 대만 등 다른 국가는 방문의료를 중심으로 재가 호스피스 제도가 활발하게 운영되고 있을 뿐만 아니라, 호스피스에 적용되는 질환 종류에 제한이 없다.
시민단체인 '간호와 돌봄을 바꾸는 시민행동'과 전국보건의료산업노동조합은 지난해 10월 노인장기요양보험법이 요양병원 간병비 지급에 관해 규정을 하고 있는데도 대통령과 보건복지부가 합리적 이유 없이 행정입법을 하지 않았다는 이유로 헌법소원을 청구했다.
노인 간병과 장기요양 문제를 사회적 연대원리에 따라 해결하기 위해 노인 장기요양 보험제도를 만들었다면, 법으로 정한 역할을 제대로 하라는 시민의 촉구다. 정부는 합리적인 답변을 신속히 내놓아야 한다.
윤석열 정부가 요양병원 간병모델 마련을 국정과제로 채택했지만, 요양병원 간병비 급여화로 논의를 축소해서는 근본적인 문제 해결이 어렵다. 요양병원 간병비 급여를 논하기 전에 우선 요양병원의 기능개편부터 해야 한다. 요양병원이 재활의료, 호스피스 완화의료 등 꼭 필요한 입원서비스를 제공하는 기관으로 자리매김하도록 전문성을 강화하고 서비스 질을 향상해야 할 것이다. 기준에 충족하지 못하는 경우 장기요양시설로 전환하도록 유도할 수 있다.
의료요구가 낮은 사람들이 요양병원에서 기대하던 돌봄은 지역사회로 연결하여 집에서 받을 수 있도록 해야 한다. 물론 지역사회에 일차보건의료와 돌봄서비스가 강화되어야만 가능한 일이다.
지자체와 지역사회가 함께 관계를 형성해 가면서 돌봄모형을 개발하고 제도화하도록 힘을 키워야 한다. 보건의료-복지-돌봄의 균열을 메우고 관계를 형성해 나가는 데에는 노력과 기다림의 시간이 필요하다.
이대로 두면 간병 비극 계속된다
▲ 의료시장에서 이윤을 극대화하고 보건의료가 돌봄에 무지한 현재의 상황을 방치한다면, 간병 비극은 계속되고 감염병 팬데믹과 재난으로 얻은 지혜는 휘발될 것이다. ⓒ 게티이미지뱅크
정부의 안정적 재원과 꾸준한 사업을 통해 지역사회를 튼튼하게 해야 지역주민의 삶이 비로소 달라질 수 있다. 정부는 지역이 주도적으로 돌봄모형을 만들어 갈 수 있게, 그리고 돌봄 자원의 지역 간 격차를 해소할 수 있게 지금보다 훨씬 더 많은 노력과 에너지를 쏟아야 한다. 간병부담과 간병불안을 없애고 의료서비스 속 돌봄의 질을 국가가 보장하는 종합적인 접근이 필요하다.
예를 들어 간호간병 통합서비스는 자율 참여에 의존하고 있는데 이렇게 해서는 보편적인 입원서비스로서 간병을 보장받기 어렵다. 근본 취지에 맞게 제도를 점검하고 제대로 재설계한 후 확대해야 한다. 정부는 간호간병 통합서비스 지정기준을 강화하고, 지정된 병원에는 인력 비용 등을 실효성있게 지원해야 할 뿐만 아니라 간호와 간병에 대한 수가도 합리화해야 한다. 인력 수급방안을 현실성 있게 마련하고, 지방 소재 공공병원부터 참여 병원을 지정 할당하여 지역 격차도 반드시 해소해 나가야 할 것이다.
의료기관에서 퇴원할 때 돌봄 부담 때문에 또 다른 병원을 전전하지 않게 하려면, 지역사회 연계와 퇴원관리, 전환기 의료도 중요하다. 일차보건의료와 필요한 정보를 연결하고 돌봄의 연속성을 보장받을 수 있어야 하겠다. 공공 일차보건의료를 보편적으로 배치하여 지역격차를 해소하는 일도 서둘러야 한다. 방문진료와 방문간호 공급을 빠르게 확장하고, 일차의료기관이 없는 인구감소 지역은 공공형 마을진료소를 설치할 수 있다.
보건소는 주민의 생애주기 전반을 포괄하는 건강증진 서비스를 설계하고 예방적 건강돌봄 서비스를 제공해야 할 것이다. 지역사회를 중심으로 돌봄 모형을 잘 만들기 위해서는 재정이 필요하다. 필요한 기금을 조성하고 지방자치단체의 자율 예산과 지역별 차등 예산이 가능하도록 예산편성 체계를 개선할 필요도 있다.
'원하는 장소에서 원하는 모습으로 품위있는 임종이 가능한가' 여부는 그 사회의 돌봄 수준을 말해 준다. 가정형 호스피스 완화의료기관을 확대하고 24시간 간병지원을 받을 수 있어야 가능한 일이다.
할 일이 참 많다. 우리 사회 필수돌봄은 분명하게 보장되어야 할 서비스이다. 일차의료기관 대부분이 민간인 현실에서 어려울 수밖에 없다. 의료시장에서 이윤을 극대화하고 보건의료가 돌봄에 무지한 현재의 상황을 방치한다면, 간병 비극은 계속되고 감염병 팬데믹과 재난으로 얻은 지혜는 휘발될 것이다.
보건의료와의 접점에서 돌봄의 인프라를 지역사회 중심으로 구축해야 한다. 이를 위해 보건의료의 공공성 강화에 관한 정부의 구체적인 로드맵과 실천을 촉구한다.
▲ 장숙랑 / 중앙대 적십자간호대학 학장 ⓒ 장숙랑
필자 소개 : 이 글을 쓴 장숙랑은 중앙대학교 적십자간호대학 교수이자 학장입니다. 관심 영역은 노인보건, 장애인건강, 보건사업 기획 및 평가, 건강형평성입니다. <나이들어도 괜찮을까> <가장 외로운 선택> <Regulating Long-term Care Quality: International comparison> <Nursing Older Adults> 등의 책을 썼고, <사회역학> <보건행동경제학> <사회정의와 건강> 등의 책을 번역했습니다.