의료 기술 우수하다는데, 왜 미국 사람들은 일찍 죽을까

"의료는 생명을 구한다"라는 말은 익숙하지만, 사실 절반만의 진실을 담고 있습니다. 의료는 우리의 생사에 얼마나 큰 영향을 미칠까요? 5회에 걸쳐 진행되는 '의료는 얼마나 중요할까' 시리즈는 사람들의 건강과 의료의 관계를 탐구합니다. 의사 파업 시 감소하는 사망률, 고비용 저효율의 미국 의료, 정체된 영국 국민보건서비스(NHS)의 성과, 급격히 향상된 한국의 기대수명을 사례로 건강과 의료가 맺고 있는 복잡한 관계를 살펴봅니다. 이를 통해 사람들의 고통을 줄이고 삶의 질을 개선하는 기술로 의료를 새롭게 이해해 보자고 제안해 보려 합니다.[기자말]

▲서울 시내 한 대학병원에서 의료 관계자가 이동하고 있다. 자료사진.연합뉴스

10여 년 전, 세부 전공이 같은 한 동료와 했던 논쟁을 기억한다. 그는 한국에서 의료에 대한 국가 개입이 대단히 부당하며, 사회주의적 제도가 한국 의료의 가능성을 잠식하고 있다고 말했다. 더 고급의 의료를 위해서는 더 큰 비용을 치러야 하고, 이제 한국에는 이런 의료를 구매할 수 있는 사람이 충분히 있는데도 국가가 이를 막는 후진국형 의료 제도가 운용되고 있다는 주장이었다.

동의할 수 없었던 나는 반론했다. 방금 말한 고급 의료의 나라, 미국을 보라고 말이다. 잘 알려진 사실이지만, 미국은 국가가 의료에 대해 제대로 된 책임을 지지 않는 것으로 유명하다. 민간의료보험은 매우 복잡해 자율적이고 자발적인 선택은 불가능하고 보험료는 아주 비싸다. 건강보험 없는 사람이 여전히 많고, 보험이 있어도 어디까지 적용되는지 환자가 미리 예상하기 어려워 병원에 선뜻 가기도 어렵다. 그런 미국에서는 한국에 비해 의료비를 훨씬 더 많이 쓰지만 사람들의 평균 기대여명은 우리보다 한참 짧다.

그는 다시 주장했다. 미국의 의료는 매우 우수한데, 비용 문제로 접근이 어려운 사람들이 있어서 평균적으로 건강 결과가 나쁠 수 있지만 그건 다른 문제로 보아야 한단 거다. 그러면서 그는 전체 인구집단이 아니라, 미국의 소득 상위 10%와 한국의 소득 상위 10% 집단을 선별해서 이들의 기대여명을 비교하면 미국이 더 높을 수 있다고 말했다. 첨단 기술을 활용해 질 높은 서비스를 제공하는 미국의 '의료' 자체는 우수하다는 굳은 믿음이 담긴 얘기였다. 하지만 과연 그럴까?

의료 기술 우수하다는데 왜 미국 사람들은 일찍 죽을까?

2021년 출판된 한 연구는 이런 궁금증을 풀어준다. 이 연구에서는 소득 상위 1%와 5% 지역(county)에 거주하는 부유한 백인 시민과 다른 고소득 국가 시민의 건강 결과를 비교했다. 영아사망과 모성사망, 유방암과 대장암 5년 생존율, 급성심근경색의 30일 치명률처럼 비교적 의료의 역할이 중요하다고 여겨지는 결과 변수를 활용해 12개 고소득 국가(호주, 캐나다, 핀란드, 스웨덴, 프랑스, 독일, 일본 등으로 아쉽게도 한국은 포함되지 않았다)와 미국의 부유한 백인 시민의 상황을 비교했다.

놀랍게도 부유한 미국의 백인 시민들은 다른 나라의 평균적인 사람들보다 많이 죽고 있었다. 영아사망과 모성사망은 상위 1%와 5% 지역에 거주하는 미국 시민에서 여타 국가들보다 훨씬 더 많이 발생했다. 급성심근경색을 앓고 30일 내에 사망하는 사람도 비교 대상 국가 중 제일 많았다. 대장암 생존율은 비교 대상 국가 중 중간 정도 수준이었고, 유일하게 가장 우수한 성적을 보였던 것은 유방암 생존율뿐이었다(선진국 평균 시민과 미국 특권층 시민의 건강 결과 비교).

▲각국의 의료비지출 증가에 따른 기대여명 추세(1970~2014). 출처: https://ourworldindata.org/grapher/life-expectancy-vs-health-expenditureOur World in Data

미국의 건강 수준이 처음부터 나빴던 건 아니다. 전 세계 여러 나라에서 기대여명이 꾸준히 증가하던 1950~60년대 미국 남성들은 평균 정도, 여성들은 다른 나라보다 기대여명이 더 긴 편이었다. 본격적으로 뒤처지기 시작했던 건 1970년대 후반 정도부터다. 1980년대 로널드 레이건 대통령이 집권해 복지와 공공지출을 줄이고 국가가 운영하는 건강보험을 도입하려는 시도를 무력화하며 의료의 상품으로서의 성격을 승인, 강화하던 시기의 정체를 그저 우연으로 보긴 어렵다. 이후 미국과 다른 국가 사이의 건강 격차는 계속해서 벌어졌고 지금도 여전하다.

워낙 건강 결과가 나쁜 것으로 유명하다 보니, 다른 고소득 국가와 비교해 미국에서 사람이 얼마나 더 죽고 있는지에 대한 연구도 있다. 예컨대 이런 연구 질문이 가능하다. 미국의 사망률이 다른 잘 사는 나라들과 비슷한 수준이라면 몇 명이 더 살 수 있었을까? 즉 초과사망을 계산하는 거다. 가장 건강 결과가 좋은 일본과 비교했을 때 2016년 미국에서는 88만 5000여 명(여성 52.9만 명, 남성 35.6만 명)이 더 죽었다(다른 18개 고소득 국가와 비교한 미국의 초과사망).

사망 원인별로 살펴보면 심장질환, 사고, 치매, 당뇨병, 자살, 살인 순으로 많은 초과사망이 발생했다. 논문의 저자들은 분석 결과를 살피면서 의료 서비스를 넘어 교육, 빈곤, 인종차별 등 사회경제적 조건 개선이 건강 문제 해결을 위한 핵심 전략이라고 설명했다. 논문에 실린 자살과 살인으로 이어지는 핵심 수단으로 총기 규제 강화가 시급하다는 설명은, 미국의 스탠드업 코미디에도 질리도록 등장하는 소재다.

장기적인 사망 격차를 살펴보는 연구도 비슷한 진단을 내린다. 다른 나라와 비교해 높은 미국의 사망률은 청년, 중장년층이 더 많이 사망하는 것과 관련이 깊다. 미국의 25~44세 연령대 사망률은 다른 고소득 국가의 2~3배에 달하고, 남성에서 특히 심하다(미국의 기대수명이 뒤처진 이유: 국제 비교 관점에서). 약물 과다복용(opioid crisis)이나 총기 관련 사망, 교통사고처럼 병원에 도달하기 전에 사람들을 위험에 빠뜨리는 요인들이 커다란 영향을 미치고, 의료접근성의 격차는 이러한 문제를 더욱 악화한다.

마약 때문에 망한 게 아니라

노벨 경제학상을 수상한 저명한 경제학자인 앵거스 디턴은 앤 케이스와 함께 2020년 <절망의 죽음과 자본주의의 미래>라는 책을 썼다. 이 책에서는 미국의 중년 백인 저학력층에서 나타난 사망률 증가에 주목하면서 미국 자본주의가 절망사의 구조적 원인이라고 설명한다. 극심한 건강 불평등은 병원의 탓이 아니다. 노동시장 붕괴와 교육을 경유한 배타적 계급재생산, 여기에 대응하는 복지 제도의 부재가 축적되어 만들어낸 결과이자 정치적 선택이다.

노벨상 수상 경제학자를 사랑하는 한국의 어떤 논자들은 자꾸만 이 책의 함의를 "미국처럼 마약 중독 늘어나면 큰일 나"로 축소하곤 한다. 하지만 자본주의의 미래를 걱정하는 이 책의 실제 결론은 전혀 다르다. 놀랍게도 디턴은 보편적 의료보장과 공공 교육 확대, 노동조합의 집단적 협상력 강화와 사회 안전망 복원 같은 새빨간 처방을 통해 사회적 불평등과 계급적 박탈을 줄여나가야 한다고 주장한다.

결국, 10년 전 예방의학 전공자 둘이 했던 논쟁에서는 둘 다 틀렸다. 한국과 미국 모두 기대여명은 의료가 결정한다고 보기 어렵다. 물론 기여하는 몫이 없지는 않겠지만 의료는 이미 발생한 건강상 어려움을 완화하고 질병과 관련한 고통을 줄이며 아파도 살만한 삶을 보장하는 데에 더 중요하다. 애초에 좋은 의료 체계를 비교하는 데에 기대여명을 끌고 오는 일이 그리 타당한 전략은 아니었단 소리다.

미국에서 무엇을 배울 것인가

전공의 수련을 하느라 해외 유학을 떠날 겨를이 없는 의사들은 교수가 된 후 곧잘 미국으로 떠난다. 더 최신의 고급 의료 기술과 지식을 익히기 위해서다. 미국의 열악한 건강 수준을 알게 된 이상 의문이 들 수도 있다. 의사 1인당 환자 수, 수술 건수가 한국보다 훨씬 적다면서, 게다가 미국 의사들은 평균적으로 손도 엄청 무디다면서 도대체 뭘 배워 온다는 거야?

미국은 전문성의 수준을 계속해서 높이고 세분화하는 과잉 전문화된 의료를 추구한다. 미국 의학 드라마에서 볼 수 있는 널찍한 1인실과 한국과는 너무 차이가 나는 환자-의료진 비율, 환자와 상담에 엄청난 시간을 투자하는 '고급' 의료는 어마어마한 비용의 청구서와 세트다. 이런 병원으로 의료를 배우러 방문한 한국의 의사들은 더 좋은 진단 기기와 치료 기술, 새로운 장비와 약물에 관심을 기울인다.

세금으로 국영의료체계(National Health Service)를 운영하는 영국의 병원과는 사뭇 다른 한국 병원의 운영 방식을 생각하면, 미국에서 배우는 의료가 한국에서 유용할 수도 있다. 게다가 한 사회의 기대여명이 의료만으로 결정되는 것이 아니고, 의과학적 발견의 최전선은 아무래도 미국이란 사실을 고려하면, 미국으로 가는 연수가 그리 이상한 것도 아니다.

하지만 첨단 의료를 추종하는 의사는 제쳐두고, 시민의 입장에서 생각해 보자. 더 좋은 의료체계, 더 나아가 건강을 결정하는 사회적 구조를 고민한다면 미국에서 배울 점은 따로 있다. 저토록 불평등하고 제도적 의료보장이 미비한 나라에서 발생하는 온갖 고통과 불행을 꼼꼼히 기록하고 살피는 연구들이 대표적이다. 다양성, 형평, 포용(DEI initiative) 같은 진보적 가치를 의료 및 의학 교육에 반영하기 위한 노력이나, 박탈된 지역사회에서 펼쳐지는 참여적 도시 계획과 건강 돌봄 프로그램 등도 참조할 만한 사례가 될 수 있다.

▲2017년 9월 22일(현지시간) 미국 캘리포니아주 샌프란시스코에서 열린 보건의료 집회에서 버니 샌더스 상원의원이 연설하고 있다.연합뉴스

상업화된 의료의 결과 측면에서도 다양한 배울 점들이 있을 거다. 사람들의 건강과 의료가 큰돈을 들여 사거나, 그 돈이 없으면 포기해야 하는 것이 되었을 때의 곤란과 고통을 미국에서는 어떻게 논의하고 있을까?

미국에서는 의료 불평등에 맞서는 풀뿌리 운동이 끊임없이 일어나고 있다. 이들은 의료를 기본권으로 재정의하려 노력하며, 현실이 그렇지 못하기에 의료의 권리는 늘 미국 정치의 핵심 의제다. 이러한 흐름 속에서 줄곧 무상의료를 지지하던 버니 샌더스는 미국 MZ세대에게 가장 인기 있는 정치인이 되었다. 그의 오래된 핵심 공약은 바로 '전 국민 건강보험'(Medicare for all)이다.

덧붙이는 글 이 기사는 Health Socialist Club 블로그에도 실립니다.

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