1963년 의료보험법 제정으로 기틀이 잡힌 건강보험은 세계적으로도 손꼽히는 복지제도 중 하나입니다. 그러나 최근 건강보험 과다징수, 형평성 논란, 문재인케어 등 다양한 논의 지점이 발생하고 있습니다. 지난 13일 한국사회포럼 공공개혁 세션에서 참가한 시민들은 건강보험에 대해 다양한 이야기를 꺼내놓았습니다.

내 건강보험 누가 결정하나요? 

현행 건강보험 체계가 만들어진 것은 2000년 김대중 정부 때 였습니다. 김대중 정부는 직장과 지역의 의료보험을 통합해 국민건강보험공단을 만들었습니다. 이 결과 의료서비스의 효율적 운영이 가능해졌지만, 국민건강보험공단의 독점 문제가 발생했습니다. 

현재 건강보험과 관련한 의사결정기구로는 보건복지부 산하기구인 건강보험심의조정위원회가 건강보험수가 및 급여 관련 사항 등을 심의하며, 건강보험공단 산하 기구인 재정운영위원회가 보험료 등 재정관련 사항을 결정하고 있습니다. 직장보험료는 재정운영위원회에서 의결하고 그 의결을 참작하여 대통령이 정하고 있으며, 지역가입자의 보험료는 재정운영위원회 의결을 거쳐 건강보험공단이사장이 결정하고 있습니다.

건강보험을 결정하는 공급자-정부 중심의 구조적 문제

문제는 결정 권한이 지나치게 공급자 중심이라는 점입니다. 건강보험정책심의위원회 산하 전문평가위원회(행위, 치료재료 등) 및 약제급여평가위원회 경우 공급자 편향적인 위원으로 구성되는 경우도 많다고 합니다. 반면 가입자 단체의 참여를 극도로 제한하고 있습니다. 실제 가입자 단체는 위원회 비중은 10% 이하에 불과하며 가입자단체 추천 위원 추천제한조건을 임의로 설정하여 배제하려는 경향까지 보이고 있습니다.

또한 현행 의사결정구조는 재정운영에 절대적 기여자인 가입자의 참여나 의사결정 권한은 상당히 제한적일 수밖에 없는 구조적 문제가 있습니다. 현재는 정부 주도의 독점적 의사결정이 구조이며 보건복지부가 관장하는 1개 위원회(건강보험심의조정위원회)가 건강보험 관련 정책 일체에 대한 모든 권한을 가지고 있기 때문입니다. 이로 인해 건강보험 관련 보험료 책정 등에서 재량범위의 과도함, 위원구성의 부적정성, 운영의 공지성 부족 등이 꾸준히 지적되고 있는 이유입니다.

1개 위원회에서 건강보험과 관련된 모든 주요 정책을 의결하는 경우는 다른 나라와 비교하더라도 매우 이례적입니다. 네덜란드, 독일, 일본 등은 건강보험 의사결정에 정부기관의 권한이 상대적으로 제한적이며, 위원회 운영에 이익단체를 배제하는 장치를 마련하는 등 공익위원의 지위와 중립성을 강조하고 있습니다. 

건강보험 재원은 어떻게 마련되길래

건강보험의 재원 조달은 주로 보험료와 정부지원금으로 이루어져 있습니다. 재원 중 보험료 비중이 압도적으로 크며 정부지원금은 10% 초반에 그치고 있습니다. 문제는 정부지원금을 2007년 건강보험법과 건강증진법에 따라 건강보험보험료 예상수입액의 20%(국고14%, 국민건강증진기금6%)를 지원하도록 규정하고 있다는 점입니다. 즉 현재 건강보험의 정부지원금은 법적으로 마련된 기준 규모에 못 미치고 있습니다. 이러한 미지급 발생은 매년 반복되고 있어 2007~2015년 동안 누적된 금액은 12조 3천억 원에 이릅니다.

따라서 국고부담을 항구적으로 강제할 수 있는 법안 개정이 필요하며, 보험료 예상 수입이 아닌 실제 보험료 수입에 근거하여 국고부담을 강제하고, 법정기준에 근접하도록 개선해야 합니다. 관련 법안을 현행 국민건강보험법 제108조 부칙 제2조 ① (현행)' 해당연도 보험료 예상 수입의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 지원한다'에서  (개선) '전전년도 보험료 수입액의 100분의 14에 해당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다'로 바꾸는 방안이 대안이 될 수 있을 것입니다.

건강보험이 민주적으로 운영되려면
 

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▲  김용익 국민건강보험공단 이사장이 29일 오전 강원도 원주시 건강보험공단 대강당에서 열린 2018 공공기관장 워크숍에서 국정과제 추진 우수사례로 "문재인 케어 정착을 위한 부과체계 개편사례"를 발표하고 있다. 2018.8.29
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전체적으로 보면 현재의 건강보험 시스템은 운영주체 간의 균형성 및 상호견제장치가 미비하며 보험자 및 가입자의 권한이 축소되는 문제가 있는 것으로 볼 수 있습니다. 따라서 건강보험을 중앙정부 주도 방식에서 복층적인 거버넌스 체계로 개편해야 합니다. 즉 중앙행정부(보건복지부)주도의 하향식 운영방식을 탈피하고, 이해당사자 간 소통 및 중재 중심의 상향식 리더십으로 전환해야 합니다. 

또한 건강보험공단 역할을 재정립해야 합니다. 현재는 건강보험공단이 보험료 징수기관이라는 이미지가 강하고, 피보험자 관리가 주된 권한인 것처럼 비치고 있습니다. 가입자의 재정 대리인 및 전략적 구매자로서의 건강보험공단의 법적지위를 강화하되, 공적재정에 대한 시민적 통제가 가능하도록 건강보험 공단의 기능과 역할을 설정해야 할 필요가 있습니다. 

그리고 전문평가위원회의 가입자 대표성을 강화하고, 전문가가 참여하는 기술적 검토와 가입자가 참여하는 급여결정으로 이원화 해 재정운영에 책임이 있는 보험자와 가입자의 권한을 강화하는 방향으로 나아가야 할 것입니다.

실제 지난 13일 한국사회포럼에 참가한 시민들도 건강보험 운영에 시민참여 보장을 요구했습니다. 이진유씨는 "현 건강보험을 믿지 못하고 사보험에 드는 이유는 내 의견의 참여와 소통이 제대로 안 되고 있기 때문인 것 같아요"라며 시민참여 건강보험을 촉구했습니다.

또 다른 참가자인 김정민씨 역시 "사실 거의 아프지 않아 건강보험비가 아깝다고 생각했어요. 근데 또 사보험은 월 40만 원 가까이 들어있고요. 사소한 질병은 돈을 더 내더라도 중증질환 보장성을 강화하고 OECD평균 수준까지 보장성을 높이면 좋겠어요"라는 의견을 제기했습니다.