우리 국민의 의료비 지출은 주로 병원의 입원비와 병의원의 외래진료비, 약국의 약값이다. 건강보험심사평가원의 자료를 보면, 2009년 건강보험의 급여비용으로 입원비 12조4천억원, 외래진료비 16조3천억원, 약값 10조7천억원을 써서 총 39조4천억원을 지출했다. 건강보험공단부담금 30조9천억원, 환자본인부담금 8조5천억원이었다. 전년대비 12.8%가 증가한 액수이다. 여기에 선택진료비(특진료), 비급여 고가장비 등 순수 비급여로 환자가 부담한 부분을 더하면 총 의료비지출액은 50조원을 넘어선다.

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▲  <표1>건강보험의 유형별 급여비용(단위 : %)
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우리나라의 국민의료비 증가율은 타의 추종을 불허한다. 1997년~2007년 OECD국가의 평균증가율이 7.2%인데 반해 우리나라는 1998년~2008년에 무려 12.4%였으며(OECD Health Data 2009, USD PPP), 2009년 보험급여비는 전년대비 12.8%나 증가했다. 전문가들은 이대로 방치한다면 수년 이내에 건강보험이 위기에 빠질 것이라고 입을 모은다. 이를 증명 하듯 올해는 1조원이 넘는 당기적자가 예상되어 발등의 불이 되었다. 문제는 이러한 재정위기가 충분히 예견된 것이며, 의료비 지출구조에 대한 근원적인 수술 없이는 헤어날 수가 없다는 것이다.    

우리나라의 급격한 의료비 증가는 병상수의 과잉공급과 불합리한 진료비 지불체계, 높은 외래진료 수진율, 과도한 약품비 비중을 주요 요인으로 꼽을 수 있다. 이들 모두의 공통점은 지출에 대한 적정한 통제수단이 없다는 것이며, 노인인구 증가와 고가의료기술과 결합하여 엄청난 상승효과를 일으키고 있다. 이미 20, 30년 전에 우리와 유사한 경로로 의료비증가를 겪었고, 이를 극복한 국가들의 선험적 사례가 우리에게는 아직까지 무용지물일 뿐이다.

역주행하는 우리나라 병원들, 입원일수와 병상수 최대 수준

우리나라 병원은 세계적 추세와 정반대로 가고 있다. 인구 1천명당 급성기병상(낮 병상과 장기요양병상을 제외한 모든 종류의 병상) 규모가 OECD국가들은 2002년 평균 4.0병상에서 2007년 3.8병상으로 감소했고, 연평균입원일수도 7.8일에서 7.2일로 감소했다.

하지만 우리나라는 급성기병상수가 2002년 5.7병상에서 2007년 7.1병상으로 오히려 1.4개나 늘었고, 입원일수도 13.6일로 OECD국가 중 2위다. 1위인 일본도 2002년과 2007년에 8.9병상에서 8.2병상으로, 유럽 최고수준인 독일도 6.1병상에서 5.7병상으로 감소하고 입원일수가 줄어든 것과 대조적이다.

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▲  <표2>인구 1천명당 급성기병상수 및 1년간 평균입원일수 비교(단위 : 병상, 일)
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한국보건산업진흥원에 따르면 전국 종합병원 이상 의료기관의 급성기병상은 2001년 10만8224병상에서 2007년 12만5840병상으로 1만7616병상이 늘어났다. 무분별한 병상 증설·외래 확장·고급화·첨단화 경쟁과 환자들의 대형병원 선호현상이 상승효과를 발휘하면서 환자 쏠림현상도 가속화 되고 있다. OECD국가들이 불필요한 의료비증가 억제를 위해 병원의 신규설립을 엄격하게 제한하는 데 반해 우리나라는 2004년부터 최근 5년간 종합병원은 283개에서 311개로, 병원은 967개에서 무려 2배인 1880개로 증가했다. 우리만 역주행하고 있는 것이다.

같은 수술도 병원에 따라 4배 이상 차이
   
불합리한 진료비 지불제도도 한 몫을 하고 있다. 현재 우리나라의 병원지불제도는 진료행위 하나하나에 점수를 매기고 점수당 단가를 곱하여 진료비를 산정하는 행위별 수가제이다. 진료행위를 늘리면 진료비도 그만큼 많아지는 구조이다. 여기에 자기공명영상촬영기(MRI) 등 고가의료장비 등은 대부분 비급여여서 환자가 부담해야 하는 비용은 천정부지로 치솟게 된다.

건강보험공단은 병원협회, 대한의사협회 등 의료공급자 대표와 매년 점수와 단가를 정하는 수가협상을 하는데, 올해에는 평균 2.05%로 수가협상을 타결했다. 하지만 위에서 살펴본 대로 의료비 증가율은 매년 12% 이상이나 된다. 현 구조로는 수가협상을 통한 의료비관리가 불가능하며, 한 해 진료비가 얼마나 지출될지 예측할 수도 없다.

프랑스, 독일 등 우리나라처럼 건강보험이 사회보험방식인 유럽 대부분의 국가들은 병원진료비를 총액계약제로 하고 있다. 보험자나 정부가 병원대표자와 협상을 토대로 매년 진료비를 총액으로 묶어 계약하는 것이다. 보건당국은 예측 가능한 진료비예산으로 수요와 공급에 대한 총체적 관리로 보건의료정책의 수립과 시행이 가능하다. 병원들 역시 보건의료재정에 대한 책임을 공유하여 재정이 위협받는 과도한 의료서비스를 지양하게 된다. 

한 걸음 더 나아가 유럽 국가들은 다양한 형태로 자국의 의료 환경에 맞는 포괄수가제(DRG, 수술 및 입원질병에 대해 정해놓은 진료비로 정액 지불하는 진료비지불제도)를 실시하고 있다. 동일한 입원질병이나 수술질병에 대하여 병원마다 가격차이가 나는 불합리를 제거하면서 병원경영의 투명성을 강화하고 병원의료의 질 수준을 맞추려는 목적에서이다. 불필요한 입원일수도 발붙일 곳이 없다. 독일은 2004년부터 전체 병원들이 이를 도입했으며, 프랑스는 2012년 전면시행을 앞두고 준비와 보완에 박차를 가하고 있다. 이웃의 대만 역시 주요 상병에 대해 포괄수가제를 실시하고 있다.

우리나라는 동일질환의 수술비가 병원에 따라 천차만별이다. 지난 1월 건강보험심사평가원의 발표를 보면 위암 수술비는 500만원까지, 같은 골절 수술도 4배 이상 차이가 난다. 1997년부터 편도선수술, 맹장염수술 등 7개 상병에 대해 포괄수가제를 실시하고 있지만 병원의 임의선택이어서 참여율은 저조하다. 진료권 침해라는 의사들 저항에 한 걸음도 더 나아가지 못하고 있다. 주요 국가 중에서 병원에 대한 진료비지불이 행위별수가제인 곳은 우리나라와 일본이 유일하다.       

우리나라 의사 수는 최하위, 외래진료 건수는 최상위

2007년 우리나라의 활동의사 수는 인구 1000명당 1.7명으로 터어키 1.5명에 이어 최하위이며, OECD국가평균 3.1명의 1/2 수준에 불과하다. 그러나 외래진료 건수는 OECD국가 중 일본에 이어 2위로 최고수준인, 그야말로 기형적 모양을 하고 있다. 1위인 일본도 연간 외래진료 건수가 2002년 14.1회에서 2006년에는 13.6회로 줄었다. OECD국가평균도 2002년 6.9회에서 최근엔 6.8회로 감소했다.

그러나 우리나라는 2002년 10.6회에서 2005년에는 11.8일로 증가했다. 각국이 외래진료가 줄어드는 추세지만 우리만 최고수준에서 계속 증가하고 있는 것이다. 3월15일 건강보험공단 통계에 의하면 2007년 1인당 평균 입내원일수에서 14.96일이었던 외래가 2009년에는 16.07일로 늘어난 것을 보면 외래진료가 더욱 급격하게 증가하고 있음을 알 수 있다.     

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▲  <표3>연간 외래진료 건수 비교(단위 : 회)
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2004년부터 최근 5년간 치과와 한방의원을 포함한 의원 수는 4만5500여개에서 5만1500여개로 6천개 증가했다. 이는 약 사용량과 직결된다. 게다가 우리나라 처방약 수의 과다와 항생제 과다처방은 정평이 나있다. 의원들은 수익극대화를 위해 진료회수 늘이기와 비급여 진료부문에 집중하려는 경향에서  벗어나지 못한다. 우리나라가 병의원의 진료비 과다청구 등에 대한 관리장치가 없는 것은 아니다. 하지만 그 역할을 담당하는 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 기능을 제대로 하지 못하고 있다는 지적이 높다.  

모든 병의원들은 환자를 진료하면 심평원에 진료비를 청구한다. 심평원은 진료비 청구내역을 심사하여 건강보험공단에 진료비 지급을 통보하고, 건보공단은 병의원에 진료비를 지급한다. 진료비심사건수는 2002년 6억건에서 2008년에는 11억건을 넘었다. 진료비청구액도 동기간에 19조원에서 35조원으로 늘었다.

하지만 과다 청구된 진료비를 삭감하는 비율은 매년 하락하고 있다. 삭감률이 2002년 1.35%에서 2008년에는 0.59%로 급락했다. 이에 따라 삭감액도 동기간에 2천6백억원에서 작년에는 2천억원에 불과했다. 진료비 청구액은 배 가까이 증가했는데, 삭감액은 오히려 23%나 줄어든 것이다. 병의원이 진료비를 청구하면 99.4% 이상은 그대로 통과되는 것이다.

붕괴된 의료전달체계, 주치의제도 도입엔 딴 목소리

유럽 대부분의 국가는 동네의원인 1차 의료기관으로서 주치의제도가 확실하게 자리잡고 있다. 주치의의 소견서 없이는 응급이 아니면 큰 병원에서 진료를 받을 수 없는 등 의료전달체계가 확고하다.

프랑스의 경우 유럽 국가에서 비교적 늦은 편인 2005년에 주치의제도를 도입하여 현재는 전체 국민의 90%이상이 자신의 주치의를 갖고 있다. 인두제를 가미하여 정해진 환자수를 초과하면 인센티브를 준다. 환자도 주치의를 만날 때 가장 편안함을 느껴 만족도도 매우 높은 것으로 나타났다. 주치의는 환자의 질병에 대해 누구보다도 잘 파악하며 관찰하고 있어 불필요한 병원진료를 막고, 만성질환자에 대한 효과적 관리와 예방진료가 가능해 결과적으로 의료비 증가를 억제한다.

우리나라는 올해부터 '단골의사' 시범사업을 실시하기로 했다. 대한의사협회는 단골의사제도가 주치의제도로 이어질 것이라는 우려로 경계를 늦추지 않고 있다. 의협의 이러한 입장은 진료과목별로 전문의들의 이해관계가 얽혀있는 데다가 자칫 의원에 대한 정부통제와 수입 감소를 염두에 두지 않을 수 없기 때문이다. 동네의원들은 의료전달체계가 붕괴되다시피 한 상황에서 환자를 대형병원 등에 빼앗겨 경영난을 호소하고 있다.

하지만 주치의제도는 지금처럼 의원들이 고가장비를 들여오고 비싼 임대료를 지불해야 하는 등 과잉투자에 대한 부담도 반감시킨다. 전문가들은 대한의사협회가 의료전달체계 확립만 주장할 것이 아니라 근본적인 해결책은 주치의제도 시행이라고 진단한다.

인구당 의사 수가 최하위 수준임에도 급성기병상수와 외래진료 횟수가 최고 수준인 것은 우리나라의 의료자원이 심각하게 왜곡되어 있으며, 의료비지출구조가 통제 불능상태에 가깝다는 의미이기도 한다. 막대한 보험재정을 쏟아 부어 건강보험급여 항목은 매년 늘어나지만 급여율은 64.6%에서 2008년에는 62.2%로 떨어졌다. 병․의원이 각종 검사를 늘이는 증 비급여진료를 증가시키고 있기 때문이다. 하지만 현 진료비지불체계 하에서는 이를 막을 수단이 없다시피 하다.

세계 최고의 약품비 비중, 증가율도 최고

약국은 병의원 의사의 처방에 따라 약품을 환자에게 조제한다. 2009년 약국에 지불한 돈은 10조7천억원으로 나타났다. 그러나 약국 외의 요양기관에 약품비로 나간 돈을 합하면 11조7천억원에 이를 것으로 보인다. 2009년 3/4분기 약품비 비중이 전체 보험급여비의 29.64%를 차지했기 때문이다. 이는 2008년 29.4%인 10조3천억원보다 더 높아진 비율이다. OECD국가의 평균 약품비 비중인 17.6%의 1.7배이며, 건강보험지출에서 증가율은 13.6%(2003년～2008년)으로 OECD국가 평균의 2배가 넘는다.

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▲  <표4>연도별 건강보험 총급여비 중 약품비 비중(단위 : 원, %)
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왜 이렇게 약품비가 과도하게 나가는 것일까. 우리나라에서 생산되는 약품의 대부분은 복제약(제네릭)이다. 수백 개가 넘는 제약사들이 특허기간이 만료된 신약(오리지날)을 복제한 약을 만들어 판다. 이렇게 해도 수지가 맞는 이유는 정부가 복제약의 가격을 과도하게 보장해 주었고, 복제약은 약품의 질 수준이 엇비슷하니 영업은 누가 병의원에 뒷돈(리베이트)를 많이 주느냐에 달릴 수밖에 없는 구조이기 때문이다. 신약도 특허기간이 만료되어도 가격을 그대로 보장해 주었다. 이것은 진료량의 증가와 맞물려 약품비 증가를 부채질했다.  

2007년 공정거래위원회는 제약사의 리베이트에 따른 소비자 피해액을 2조~3조원으로 추산했다. 이는 건강보험재정을 위협하면서 고스란히 소비자 몫으로 전가된다. 보건복지부는 소위 '약가 거품'을 빼기 위해 2006년 '약제비 적정화 방안'을 발표했다. 포지티브 시스템(Positive System) 도입과 기등제약목록정비사업 등으로 2만 개가 넘는 보험등재약품을 정비하여 선진외국 수준인 3천~5천여 개로 줄이고, 특허만료 신약과 그 복제약의 가격인하가 주요 내용이다. 하지만 이러한 가격보장은 주요 국가들에 비해 과도하게 높다는 평가이며, 시행 후에도 약품비 증가율은 더욱 커졌다.

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▲  <표5>주요 국가들의 신약대비 복제약 가격 수준
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제약사의 리베이트가 사회문제로 떠오르면서 2월16일 복지부는 '의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안'을 확정하여 올 10월부터 실거래가상한제를 저가구매인센티브로 전환하고, 쌍벌제 추진을 발표했다. 정부가 정한 고시가격과 병의원, 약국이 실제 구매한 가격과의 차액 가운데 70%는 병의원, 약국의 이윤이 되도록 하고, 나머지 30%는 환자의 약값 부담을 줄인다는 것이다. 제약업계는 매출액이 최대 3조원까지 감소하여 제약사들을 고사시키는 조치라며 격렬하게 반발하고 있다. 시민사회단체는 고가약 사용을 증가시키고, 또 다른 형태의 리베이트만 양산할 것이라며 반대했다. 의료계 역시 의사들을 범죄인취급 한다며 쌍벌죄 추진을 비난했다.

유럽은 약품비도 총액계약제와 참조가격제로 절감기전 확립

프랑스, 독일 등 많은 유럽 국가들은 의료비증가를 막기 위해 약품비 지출억제에 대한 다양한 기전을 작동시켜 왔다. 약품비에 대해서도 총액계약제를 실시하고 있다. 프랑스는 약품비에 대하여 고정예산제(Fixed Budget)를 시행하는데, 정해진 한 해의 약품비 총액이 목표액을 초과할 경우 그 초과분만큼을 제약사들이 비용을 물어야 한다. 또한, 대체조제를 법으로 정해 특허만료 신약의 사용을 최대한 억제하고 값싼 복제약의 사용을 의무화하고 있다. 일본은 리베이트 적발시 해당 약품의 보험등재 퇴출 등 강도 높은 처벌로 리베이트를 완전히 척결했다는 평가다.

여기에 더하여, 대부분의 유럽 국가들은 이미 오래전부터 동일의약품 군 등에 대해 상환가격을 고정시켜 그 이상 가격의 구매시는 환자가 초과분을 부담하는 참조가격제를 실시하고 있다. 독일은 이를 1989년에 도입했다. 신약도 특허기간이 만료되면 참조가격제를 적용시켜 제약사 스스로 약의 가격을 인하하지 않을 수 없게 되어 있다. 이러한 기전으로 유럽 국가들은 한 해 수십억에서 많게는 수백억 유로의 약값을 절감하고 있다. 참조가격제는 제약사의 불법 리베이트 여지를 없애고, 적발시 여지없이 제약사나 의사, 약사에게 쌍벌죄를 적용한다. 우리나라도 참조가격제를 논의한 적은 있으나, 그 때마다 의료계의 진료권 침해와 붕어빵진료라는 반대와 제약업계의 저항에 부딪혀 시행은 엄두도 내지 못했다.   
 
의료비증가에 대한 상황인식, 구한말의 쇄국정책과 흡사

벌써 1970년대부터 유럽 각국들은 의료비증가에 대한 방안을 심각하게 우려했으며, 1980년대부터는 본격적으로 의료비증가 억제를 위한 다양한 정책수단을 강구해 왔다. 병원 등 의료기관 증설제한, 총액계약제, 병원의 포괄수가지불체계, 참조가격제 등이 대표적이다. 그리고  이러한 수단들은 더욱 강력하고 정교하게 다듬어지며 작동되고 있다.

하지만 우리는 아직 그 어떠한 것도 구체적 논의조차 들어가지 못하고 있다. 각 집단들의 이해관계만 더욱 첨예하게 충돌하고, 이를 조정해야 할 당국은 힘에 겨워 허덕이고 있는 형국이다. 2007년 OECD국가의 평균국민의료비는 국내총생산(GDP) 대비 8.9%였으며, 우리나라는 6.8%였다(OECD Health Data, 2009). 20년 전인 1990년까지 OECD국가는 우리의 현 수준이었다. 그러나 그들은 그 이전부터 의료비증가에 대한 심각성을 직시하며 가용 가능한 정책수단들을 수립하고 집행했다. 유럽뿐만 아니라 세계 각국은 국민의료비를 국가경쟁력 차원에서 접근하며 통제하고 있다. 우리나라의 의료비증가율은 세계에서 유례가 없을 정도로 빠르지만 그에 대한 상황인식은 마치 쇄국을 고집한 구한말의 대원군을 보는 듯하다.

우리는 이제 시작해도 늦은 발걸음이지만 과거의 관성에 묶여 한 치 앞도 나아가지 못하고 있다. 의료비의 모든 부분에서 브레이크는 없고 가속페달만 있다. 이대로 간다면 국가와 국민뿐만 아니라, 공급자 역시 값비싼 대가를 치루지 않으면 안 될 것이다.