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▲  포용적 복지를 위한 국가의 역할. 포용국가포럼 종합토론회에서 발표된 내용.
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그렇다면 정부는 이처럼 중요하고 필요한 공공병원 설치에 대해 왜 이번 코로나19 정국에 적극적으로 확대한다는 내용을 반영하지 않았을까? 이것은 현 정부의 큰 실수가 아닐까? 필자는 현 정부의 실책이라고 판단한다. 아무리 코로나19 대응으로 바쁘다고 하더라도 이 문제는 코로나19에 대한 중장기 대책으로 보고 더 적극적으로 풀어야 할 사항이기 때문이다. 사실 중앙정부 입장에서도 지방정부가 적극적으로 나서지 않는다는 핑계를 댈 수 있다. 하지만 왜 지방정부가 적극적으로 나서지 않는가를 분석해서 이에 대한 대책도 함께 제시할 필요도 있다. 

필자는 지방정부가 공공병원 설립 및 운영에 큰 부담을 가지고 있다고 본다. 이런 부담이 공공병원 설치에 주저하는 것으로 작용할 것이다. 우선 신규로 설립할 경우 건설비 등이 부지 매입비를 제외하더라도 1500억원에서 2000억원이 2-3년 사이에 들어가고 매년 운영비 적자도 50억원에서 100억원 정도 들어간다고 보기 때문에 쉬운 문제는 아닐 수 있다. 이러한 비용 부담에 대해 중앙정부 입장에서는 공공병원 운영에 이 정도는 당연히 들어가며 국비에서도 병원 건축비와 장비비의 50%를 지원해주기 때문에 지방정부의 의지가 중요하다고 주장할 수 있다.

하지만 이러한 공공병원 설치 및 증축은 사회복지지출 분야에 해당하는 투자로 볼 수 있는데 한국은 정부재정에서 사회복지지출 비중이 매우 낮은 국가군에 속한다. 1인당 생산성지표 GDP는 OECD 선진국 가운데 10위권인데 반해 공공사회지출 비중은 OECD 평균의 55.2%에 불과하고 OECD 선진국 가운데 29위를 차지하고 있다.

이 수치는 한국사회에 꽤 중요한 시사점을 준다. 즉, 정부정책이 국토개발과 건축 등 분야에 비해 보건 및 복지 분야에 대해서는 우선순위가 낮음을 보여주고 있고 그만큼 이쪽으로는 중앙 및 지방정부의 예산투자 미흡성을 나타낸다. 이런 상황에서 그냥 공공병원에 투자를 하라는 요구는 마치 마른 수건을 쥐어짜는 것 같은 형국이 된다. 즉, 아직 공공병원 투자 필요성과 공공보건의료전달체계 강화 개념이 없는 상태에서 투자 우선순위를 쉽게 공공병원 투자로 이끌어내지 못한다는 것을 의미한다.

호주의 공공병원기금 제도 참고해야
   
이와 유사한 사례로 마침 호주의 보건 및 병원 기금(Health and Hospital Fund) 제도와 이어서 도입된 공공병원기금(Public Hospital Funding) 제도를 참고하는 것이 도움이 될 수 있다. 연방정부가 법적근거를 가지고 만든 이 기금은 주정부차원에서 공공병원을 새로 짓거나 아니면 증개축 혹은 기존 건물 혹은 토지를 매입하고 장비 구입 등에 투자할 수 있는 것으로 3년의 중기 계획을 수립하여 연방정부 보건부장관 및 관련 학계 전문가와 탁월한 지역사회 지도자 들고 구성된 평가단에게 통과된 계획에 기금 예산을 투입할 수 있도록 하는 제도이다.

이러한 제도는 주정부가 연방정부의 모든 주민에게 고르게 양질의 보건의료서비스를 제공할 수 있도록 하자는 가치와 전략을 어김없이 주정부로 하여금 받아들여 시행하도록 하며 기금의 효율성과 효과성을 높이도록 하자는 취지가 있으며 단순한 병원건물과 장비만이 아니라 연방정부에서 요구하는 취약지 병원 및 보건지소 등과 연계하거나 지역사회 일차의료기관과 협력하는 등 공공성 있는 사업을 전개하도록 요구하는 특징을 갖게하는 것이다.

이러한 호주의 사례는 한국의 상황에도 중요한 시사점을 던져준다고 할 수 있다. 그동안 빈약한 공공사회지출 가운데 공공보건의료분야의 투자를 활성화하기 위한 기전을 제시하기도 하는 측면도 있고 단순히 한 개의 공공병원이 들어서는 것을 뛰어넘어 지역사회에서 공공의료 역할을 중심있게 전개할 수 있도록 하는 뒷받침을 하도록 하며 동시에 지방비 매칭으로 투자가 이루어지도록 함으로써 중앙과 지방의 공공의료 역할과 책임을 다하도록 유도하는 측면이 있기 때문이다.

다만 이러한 기금 편성이 가능한 예산이 있겠는가 하는 문제가 남아있다. 지역에 공공병원 확충을 위해 신증축 혹은 기존 건물 매입에 들어갈 예산이 규모가 클 것이기 때문이다. 하지만 현재 건강증진법에 명시된 건강증진기금의 일부와 지역균형발전특별회계의 일부 예산, 그리고 농특세의 일부 예산을 통합적으로 운영하여 기금을 편성한다면 각 예산사업의 목적과도 부합하며 새로운 세부담을 국민에게 지우지 않아도 되기 때문이다. 특히 건강증진기금에서 매년 1.9조원 가량의 예산이 건강보험지원 사업으로 지출되고 있는데 국민건강증진법 제25조 기금의 사용 항목에 보면 9항에 공공보건의료 및 건강증진을 위한 시설 장비의 확충이 나와있는 반면 건강보험지원사업은 근거가 없다. 향후 이 예산을 공공병원 확충 예산으로 쓰이도록 한다면 한국의 공공병원은 현대적인 모습으로 거듭날 수 있다.

또한 한가지 더 풀어야 할 문제가 공공병원의 불가피한 적자에 관한 문제이다. 공공병원이 수익사업을 통해 흑자를 보아야 한다는 것도 모순이 있지만 그렇다고 비효율적으로 운영되어서는 곤란하다. 따라서 적절한 균형예산 체계를 가져야 하겠다. 그러나 실제 공공병원을 운영하다 보면 지불능력이 없는 취약계층 환자 진료 및 지방자치단체 차원에서 환자들의 진료비 부담을 높이게 되는 건강보험 비급여 진료수가 통제 정책 그리고 환자진료 수요가 많지 않지만 반드시 운영해야 하는 분만 등 필수진료 서비스 운영 등에 따라 불가피한 경영손실이 발생하게 된다.

그런데 이러한 공공병원을 관장하는 지방자치단체는 공공병원 운영에 대해 정확한 이해와 분석을 하지 못한 채 경영적자에 대해서 열심히 진료를 안한 것으로 의심의 눈초리를 겨누는 것이 비일비재하다. 그도 그럴 것이 "지방의료원 설립 및 운영에 관한 법률 제22조 1항"에 "3개 연도 계속해서 당기 순손실이 발생할 경우 운영진단 및 조치"를 취하도록 명시되어 있다. 소위 적자를 두고보지 않겠다는 법률 표현이 두눈 시퍼렇게 살아있다.

오히려 공공병원의 시설 증축 및 장비 구입을 지방채를 발행하여 시행한 다음 그 부채를 그대로 공공병원 부채로 떠넘기는 경우도 흔하게 있다. 이처럼 공공병원을 통해 지방 감염병 대응 훈련과 지역사회 급속한 고령화에 대응하는 공공의료 정책 대안 등을 실현하는 공공의료 행정의지를 관찰하기 어려운 것도 현실이다. 왜 이런 문제가 지방 공공의료 현장에 나타나고 있을까? 한편 이런 점이 이해가 가는 법적 표현이 있다. 바로 지방교부세법 시행규칙을 보면 각 지방자치단체의 살림살이가 대략 이런 기준에 의해 편성되는 구나 하는 것을 짐작할 수 있다.

같은 법 시행규칙 제4조의 단위비용 2항 산정방식을 보면 보건사회복지분야에 해당하는 산식은 주로 인구수인데 보건소가 설치되어 있는 시구군구는 인구수에 더해 보건소 면적이 기준에 있다. 즉, 보건소 운영을 하면 지방자치단체 일반예산이 당연히 사업비로 편성이 되는 구나하는 것을 알 수 있다.

하지만 시도의 보건사회복지비에는 어쩌면 당연히 들어가 있어야 할 공공병원 면적이나 병상수 같은 기준이 없다. 즉, 지방자치단체에서 책임지고 운영하지만 해당 병원이 알아서 운영하라는 표현외에 달리 이해할 수 없다. 이렇게 되어 있으니 각 지방자치단체에서는 공공병원을 설치하고 운영하는 것에 대해 주저하고 몸사리는 것 아닌가 쉽게 짐작이 된다. 더 나아가 공공병원 운영의 공공성을 평가하고 분석하여 그 근거로 지원할 때 도움을 받는 기관이 공공보건의료지원센터인데 이것도 서울시를 제외하고 대부분 위탁조직으로 되어 있어 고용의 안정성이 낮아서 전문성 축적이 어려운 실정이다.

지방에 우수한 의료인력을 유치하기 어려운 이유  
 

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▲  지난 2월 1일 코로나19 예방접종 대응 추진단(단장 정은경)과 국립의료원(원장 정기현)은 국립중앙의료원 신축이전 예정부지인 서울 중구 을지로6가 옛 미군 공병단터에 코로나19 "중앙예방접종센터"가 설치되어 운영개시를 앞두고 있다고 밝혔다.
ⓒ 질병관리청/국립중앙의료원 제공	관련사진보기

끝으로 지방에서 공공병원 설치와 운영에 어려움을 겪는 문제의 원인으로 우수한 의료인력을 유치하기가 어렵다는 점이 있다. 이 문제도 해결하기가 쉽지 않다. 정부는 이번 제2차 공공보건의료 확충 기본계획에서 우수한 의료인력 분야에 대해서도 중장기적으로 지역필수의료인력 양성에 대한 사항과 의료인력 파견 및 교류를 활성화하겠다고 밝혔다. 하지만 앞서 언급한 것처럼 지방 의료인력이 가장 두려워 하는 의료사고 방지를 위해 교육훈련 지원 및 진료자문 지원 등에 대한 체계적인 정책 방안 제시가 아쉽다.

미국과 캐나다는 주립대학 등에서 농촌가정의학전문의(rural family medicine) 제도를 별도로 운영하면서 도서벽지에서의 다양한 임상 상황을 교육훈련할 뿐 아니라 해당 분야 전공 교수들은 농촌 의료현장과 병원을 오가면서 현장에 근무하는 의사들과 사례토의 및 실태 분석과 개선방안 도출 등 적극적 역할을 수행하고 있는데 한국 상황에도 시사하는 바가 크다. 일단 국립대병원부터 보건복지부와 시도가 협약을 맺고 농촌가정의학 혹은 지역사회가정의학 전공과를 설치하고 지방의료원 등 공공병원과 시골지역 보건의료원, 보건지소 등 순회 진료 및 진료자문과 교육훈련 지원, 자문을 수행하도록 하는 것이 바람직하다.

이 과정을 특수대학원 형태로 운영하면서 일반의사들의 석사학위 과정 이수와 연결시켜서 재교육 형태로 진행하는 것도 고려할 수 있을 것이다. 또한 의사들의 생애과정과 연계하여 수련과정에 도서벽지 공공병원 근무경력을 반드시 포함시키도록 하는 것과 중앙정부 차원에서 도서벽지에 근무할 의사들 모집과 지역 공공병원 수요를 찾아서 매칭시켜 주는 것을 주말단위부터, 수개월, 수년간 등 시간단위로 근무할 수 있도록 돕는 프로그램도 바람직할 것이다.

무엇보다 이러한 예산에 기존 공중보건장학제도 예산 신청이 거의 들어오지 않는다고 하니 이러한 프로그램 예산으로 전환시켜 집행하는 것을 권고한다. 특히 앞으로 만들겠다는 가칭 공공보건의료개발원에서는 지방에서 근무하는 의사 간호사들의 직무분석과 처우 등 복지 등을 체계적으로 분석하여 지방에서 일할 수 있는 여건을 만들어주는 분야에 집중적인 연구와 정책개발이 이루어지도록 하는 것이 좋겠다. 위에 제시한 정책방안들이 실현된다면 정말 지방에 공공병원이 확충될 수 있지 않을까 기대해본다.