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▲ 의사시험 응시생 보호작전(?) 2021년도 제85회 의사국가시험 실기시험 첫날인 8일 서울 광진구 한국보건의료인국가시험원으로 응시생과 관계자들이 섞여 들어가고 있다. 국시원측은 응시생들의 신원노출을 우려해 시험장 주변에 대기한 관계자들과 응시생을 섞어서 함께 입장시켰다.
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한국에서 의료는 사회보장제도의 일부로 공공재로 제공된다. 의료가 가진 특성인 불확실성, 정보의 비대칭성, 속인성(개인성) 등을 바탕으로 국가 또는 공적 기관이 개입하여 교섭 창구를 집합화한 것이 공적의료보험이며 대부분의 국가가 의료서비스를 공공재로 규정하여 공적 관리하고 있다. 

구체적으로 모든 국민에게 건강보험 제도를 적용하고 자유 접근(free access)이 보장되며 진료보수로 공적 가격(의료수가)이 지불되고 있다. 1977년 의료보험제도가 도입된 지 43년 동안 전국 어느 곳에 있든지 같은 가격으로 동질의 의료서비스를 공적으로 제공하기 위해 노력해 왔고 앞으로도 중요한 국가책무 중 하나가 될 것이란 점에 의심의 여지가 없다.

지난 대선에서 문재인 정권은 100대 국정과제 중 45번 과제로 공공의료기관 확충 및 지역사회 중심 의료체계 강화와 지역 간 의료서비스 격차 해소를 목표로 '의료공공성 확보 및 환자 중심 의료서비스 제공'을 약속했다. 코로나19의 영향으로 높아진 공공의료 및 필수의료 확충에 대한 국민적 요구에 호응하기 위해 21대 총선에서 여당은 필수진료와 공공의료 취약지역을 중심으로 의대 정원 증원을 공약으로 내세웠다. 

당정청은 총선압승과 코로나19 진정국면을 계기로 7월 23일부터 향후 10년간 한시적으로 4000명의 의대 정원 증원 및 국립공공의대 신설 방안을 합의, 발표했다. 그 내용은 새로 증원하는 의대생 400명 중 300명을 '지역의사제 특별전형'으로 뽑아 전액 장학금을 지원하고 추후 지역의 중증·필수 의료 분야에서 10년간 의무 복무하도록 하며, 나머지 50명은 역학 조사관 및 중증외상 등 특수전문 분야로, 50명은 의과학자로 배치한다는 것이었다.

그러나 대한의사협회 등 의사단체는 정부의 의대 정원 증원 계획에 크게 반발했고, 전공의들을 중심으로 파업에 들어갔다. 9월 4일 정부와 여당은 대한의사협회와 협상 끝에 의대 정원 확대와 공공의대 설립 등을 코로나 19가 안정화된 이후 의정 협의체를 꾸려 원점에서 재논의하기로 합의했다. 

공공주체가 의료서비스를 제공하는 체계인 유럽과 달리 의료기관의 90% 이상이 민간기관인 한국의 경우는 제공자인 민간기관과 정책당국 간의 신뢰 관계가 밑바탕이 되어야 공백 없이 정책을 추진할 수 있는데 방향타를 잃은 의사증원 정책과 공공재 제공 책무를 방기한 의사단체 간의 일시적 봉합에 국민은 실망했고 실타래는 제대로 얽혀버렸다. 왜 이렇게 엉클어진 걸까? 어디서부터 다시 시작해야 할까?

[왜 이렇게 엉켰을까] 방향타 없는 공공의료 기득권 의사단체에 백기 투항

첫째, 의사를 증원해서 얻으려는 목표가 무엇인지 당사자는 물론 국민들에게조차 공유되지 못했다. 코로나19 위기를 맞아 공공의료 확충에 대한 국민적 요구가 날로 높아져 가는 그야말로 공공의료 확충을 위한 호기였음에도, 목표와 방향의 설정 및 정책 패키지가 정리되지 못한 채 단순히 의사 수부터 늘리겠다는 정부안에 의사단체는 물론 보건의료시민단체조차도 불만을 표출했다. 

기존 의대에 정원을 늘리는 방식의 공공의료 확충에 대학은 물론 병원, 시민단체들도 별 반발이 없을 것이라는 실로 안이한 대응이었다. 무엇보다 지역 의사로 키워진 인력들이 의무복무 기간 10년을 채운 후 또다시 수도권 등 대도시권으로 쏠리게 되면 공공의료 강화와 의사의 지역 불균형이 가능하겠냐는 국민의 불신에 명확한 대안을 제시하지 못했다.

둘째, 레시피도 논의 테이블도 공론화도 없었다. '의사 수 증원'이 의사 파업이라는 극한 상황까지 온 데에는 의료정책과 관련된 각각의 이해관계자의 의견을 확인하고 논의하기 위한 근거자료와 논의 테이블이 없었기 때문이다. 즉, 의사 수가 부족한지 충분한지, 지역별로 의료(요양)니즈에 대응한 의사 수는 어느 정도가 적정한지 등을 논의할 수준의 근거자료도 없었고 레시피가 없으니 만나서 토론하여 합의할 수 있는 것과 없는 것을 구별하여 정책의 우선순위조차 결정할 수 없었다. 

그러는 동안 자신의 주장을 관철하려는 수치와 논거들이 일방적으로 제시되며 충돌하게 되었고 국민들은 누구의 말이 맞는지 판단할 수 없어 혼란스러웠다. 국민의 생명과 안전을 위해 의료의 지역 불균형 및 진료과목의 편중 해소는 우선적으로 해결해야 하는 과제임에도, 공공의료와 의사 부족으로 고민하는 지자체장의 목소리는 없었고 지역주민의 호소도 청취하려 하지 않았다.

셋째, '전교 1등'의 직업윤리 앞에 공공정책이 굴복했다. 이번 의사단체들의 집단휴진 과정을 보면 특권 의식에 사로잡힌 엘리트들이 공동체의 기본원칙을 허물었다는 우려와 탄식, 분노의 목소리가 들린다. 영구적으로 의사 수를 늘리겠다는 것도 아니고 10년간 한시적으로 증원했을 때 늘어나는 의사 수는 전체 의사 수의 약 3%에 불과하다. 

코로나19를 계기로 의사를 증원하고 지역별 불균형을 해소해야 한다는 국민의 요구가 높아진 시점에서 속도감 있게 정책을 추진하고자 했던 정부에게 의사단체들은 '정책 철회'를 조건으로 대화를 거부했고, 코로나19 대응 과정에서 보여준 헌신적인 노력으로 쌓아 올린 신뢰를 훼손하는 자충수를 두게 된 것이다. 

의료법 제15조를 보면 의료인 또는 의료기관 개설자는 진료나 조산 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못한다고 규정하여 진료 거부 금지를 법에 명시하고 있다. 이 조항은 '환자를 위하여'가 의사의 최대 사명이며 단순한 법령준수(compliance)를 넘어 의사의 '직업윤리'를 규정한 것으로 봐야 한다. 그런데 방향타 없는 의사증원과 부실한 공론화 과정으로 정책추진의 원동력을 상실한 정부와 여당은 응급실과 중환자실을 비우면서 시민에 대한 책임 의식을 던져버린 의사단체에 백기 투항했다.

의사증원이나 공공 의대 설립과 같이 국민의 생명과 안전에 직결되는 공공정책은 의사 파업 앞에 멈춰서는 안 된다. 하루빨리 의정 협의체를 가동해서 공공의료의 강화방안에 대한 논의를 다시 시작해서 다음과 같은 내용을 논의 테이블에 올려야 한다.

[이제 무엇을 해야 하는가] 공공의료 확충을 통한 삶의 질 향상
 

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▲  1일 오후 서울시 광진구 한국보건의료인국가시험원 모습. 정부는 이날 2021년도 제85회 의사국가시험 실기 시험 시작을 하루 앞두고 1주일 연기 방침을 전격 발표했다.
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첫째, 의사정원을 증원하고 공공의대를 신설하는 목적은 공공의료와 필수의료 확충, 지역 불균형을 해소하기 위함이다. 이를 추진하기 위한 정책수단이 구체화되어야 하나, 지금처럼 수도권 '전교 1등'의 '무조건 의대 진학희망자'가 늘어난 정원을 차지하게 되면 수도권과 대도시 쏠림현상을 완화할 수 없다. 

공공의료와 지역의료에 사명감을 가진 우수 학생을 선발하기 위한 별도과정을 만들어 교육·양성하고 지역으로 '유학'을 보내어 지역의료를 경험하도록 하는 별도의 '보호막'이 필요하다. 현재 교육부가 '지역인재'로 선발해서 정원이 적은 대학 중심으로 증원하겠다는 것은 지역 의사가 아니다. 

교육부의 '지역인재의사'와는 별도로 '지역의료공헌의사', '지역의료종사' 등 세분화하며 선발할 필요가 있다. 이런 과정을 통해 양성된 공공의사들이 지역 주민의 병력, 가치관, 성격, 생활 이력과 가족관계에 이르는 '전인적' 진단을 전문으로 하는 제너럴리스트로 활동하도록 해야 한다. 고령화 시기에 맞춰 커뮤니티 케어의 중요성은 높아질 것이며, 지역의료의 중심에 공공의사들이 중추적으로 활약할 때 주민의 삶의 질이 높아질 수 있다.

둘째, 지역의 의료(요양)니즈에 맞는 의사가 배치될 수 있도록 근거기반의 논의를 시작해야 한다. OECD 국가들에 비해 인구 당 의사 수가 부족하다는 문제에 동의하나 지역의 의료니즈에 대응하기 위해 어떤 의사가 얼마만큼 부족한지 비교하고 검증할 기준은 없다. 의사 다수 지역에서는 의사 수를 늘리는 정책에 불만을 가졌고 의사 소수지역에서는 '부족'한 의사 수를 증원해주길 갈망해왔다. 

공중보건의사(공보의)가 '충분'과 '부족' 간의 일시적 조정 역할을 담당했으나 이들 역시 의무연수를 채우면 수도권으로 돌아가 계속해서 충분과 부족이 반복되어 왔다. 일부에서는 지방의 의사 부족 해소 및 정주 방안으로 수가 인상이나, 시설과 의료장비 지원을 통해 지역의료 니즈를 충족시킬 수 있다고 주장하기도 하지만 근거가 미약하다. 인구 당 의사 수가 동일하더라도 고령화율이나 그 지역이 보유하고 있는 병상의 기능에 따라 필요한 의사 수는 다르다. 

지역별 의료 니즈에 근거한 데이터를 토대로 지역별 의료 니즈와 의료제공체계 간의 격차(미스매치)를 파악하는 것이 우선이다. 세계보건기구(WHO)는 '지방 의료종사자 확보를 위한 가이드라인'에 ①지역출신자 우대선발, ②지역의료 경험, ③가정의 양성 등 3가지 요건을 제시했다. 이 요건에 따라 우리나라도 지역 의사의 정주 방안에 대한 논의를 시작하는 한편, 현재보다 질 높은 의료서비스를 효율적으로 제공할 수 있는 정책 아이디어를 모아야 할 것이다.

셋째, 지역의 의료 니즈에 기반한 의료공급체계를 위해 중앙정부와 지자체의 협력은 필수적이다. 중앙정부는 지역의료와 공공의료 강화를 위해 적정진료와 필수 의료를 제공할 수 있도록 임금, 노동시간 단축 및 근로환경 개선 등 의사들의 근무환경을 획기적으로 개선할 방안을 조속히 마련해야 한다. 

보건복지부는 물론 교육부, 행정안전부 등 관련부처 모두가 하나의 팀이 되어 문제를 공유하고 과제해결을 위한 노력이 필요하다. 지방정부는 객관적이고 실효적인 지표가 개발되면 의료 니즈와 공급 간의 불균형 해소를 위한 인프라 확충 등의 중장기적 지원방안을 마련해야 한다. 지역 불균형을 해소하기 위해서는 행정구역을 넘어 도지사 간의 연계 협력으로 연합 공공 의과대학 설립도 대안으로 생각해볼 수 있다. 

단순히 부족한 의사수를 늘려달라는 요구가 아닌 해당 지역에 정주할 수 있는 의사의 양성 및 확보대책을 위해 의료수가 인상이나 재정지원 등 인센티브 도입도 고려해볼 수 있겠다.

넷째, 지역의료(요양) 계획을 수립해 의료자원을 효율적으로 활용하는 방안을 마련해야 한다. 의사양성에는 상당한 시간이 걸린다. 2022년도부터 지역 의사를 증원하더라도 최소 6년 후에나 의사가 될 수 있다. 가령 졸업하고 9년이란 의무연수를 부과하면 그 효과가 최대화되기 시작하는 것은 2036년으로 지금부터 16년 후의 일이다. 

지역 의사를 선발해서 그들이 의사 활동을 하게 될 시기의 지역별 인구구성의 변화, 기술변화 및 의료환경의 변화를 충분히 고려한 정책을 만들어야 한다. 의사의 총량과 불균형 문제는 상호 독립적이지 않다. 의사의 지역 편재를 해결하면 할수록 의사 수를 적절하게 유지 관리할 수 있어 의사 수의 부족·충분의 문제는 그만큼 해결의 실마리를 찾기 쉬워진다.

지역의료의 확충이 절실한 지자체 입장에서 볼 때 민간이 구축한 시설과 인력을 이용해서 지역 불균형을 해소하고 공공의료를 강화하겠다는 것은 결코 쉬운 과제는 아니지만, 지자체는 자신의 지역의료(요양) 니즈를 충족시킬 지역의료를 구상하고 커뮤니티 기반의 통합 케어가 가능하도록 공공과 민간의 협력을 끌어낼 책임이 있다. 지역의 공공병원을 시작으로 요양 시설과 복지시설의 연계·통합을 통해 지역주민의 삶의 질을 높이는 책임은 결국 지자체에 있기 때문이다. 향후 구성될 협의체에서 지자체의 적극적 의견 개진을 기대해 본다.