세계에서 8번째로 큰 보험시장을 가지고 있는 나라, 대한민국. 경제 순위뿐 아니라 영국, 미국, 프랑스의 세계 경제선진국과 어깨를 나란히 할 정도로 국내 보험산업은 생각보다 훨씬 더 큰 시장을 거느리고 있다.

그 옛날, 보험설계사를 '보험아줌마'라고 부르며 자의가 아닌 타의에 의해 가입한 금융상품이 보험이었다면, 최근엔 보험의 필요성을 인식하고 소비자가 스스로 가입문의를 해오는 경우가 많아졌다. 그만큼 보험에 대한 소비자의 인식이 긍정적으로 변화했다.

보험연구원 자료에 따르면 한국의 2013년 개인 보험가입률은 70% 이상이고, 가구당 보험가입률은 91.4%다. 우리나라 국민 10명 중 7명은 보험에 가입되어 있다는 얘기다. 국민건강보험공단의 의료비 증가 추이를 살펴보면 해가 갈수록 의료비 지출이 높아지는 추세다.

특히 노년으로 갈수록 그 비율은 증가하고 있다. 의료기술 발달과 건강보험공단의 정기검진 활성화 등 여러 이유로 다양한 질병의 조기 발견도 높아졌다. 이로 인해 덩달아 보장성보험 가입률도 증가했다고 볼 수 있다.

보험 중 실손의료비보험은 입원과 통원 시 보장해주는 기본보험이라고 칭한다. 몇몇 진단을 제외하고 병원에 가서 치료한 실제 치료비용의 80~90%를 지급해준다는 장점이 있어 가입률이 높다. 그래서 소비자들도 보험가입 시 제일 먼저 챙겨야 할 보험으로 단연 실손의료비보험을 꼽는다. 실제 실손의료비보험 가입률은 59.1%로 국민 10명 중 6명은 실손의료비보험에 가입돼 있다. 높아지는 가입률만큼 비례적으로 보험금 청구율도 높아지는 상황이다.

문제는 대부분 소비자가 실손의료비보험에만 가입돼 있으면 모든 질병과 상해사고를 보상받을 수 있는 것으로 착각하고 있다는 점이다. 따라서 실손의료비보험 가입 시 약관상 보상하지 않는 손해가 무엇인가를 자세히 살펴봐야 한다.

대학병원의 3년 차 간호사로 일하고 있는 이씨는 직업상 아픈 사람들을 매일 마주한다. 덕분에 지인의 권유에 의해서가 아닌 본인이 직접, 보험사에 연락해 스스로 실손의료비 담보와 각종 질병, 상해 관련 진단비 등을 보장해주는 보험에 가입했다.

결혼 후 바로 임신을 하게 됐고, 3교대 근무는 산모인 이씨에게 신체적인 무리가 있어 근무시간만 변경하며 직장생활을 계속했다. 임신 8개월쯤, 하복부에 지속적인 통증이 생겨 산부인과를 찾은 이씨는 결국 급성 충수염 의심으로 응급수술에 들어갔다. 산모여서 마취 등 의료처치에 대한 부담과 걱정이 컸지만 다행히 수술 경과가 좋았고, 태아에게도 무리가 없었다.

그러다 4일째 입원 중 다시 시작된 아랫배의 통증. 그러나 이번엔 지난번의 충수염의 통증과 달랐다. 바로 이상한 느낌을 감지한 이씨. 담당 의사는 자궁 수축이 시작됐고, 제왕절개가 불가피하다고 판단했다. 결국 이 씨는 제왕절개로 아이를 출산했다. 7일간의 입원을 하고 아이와 함께 건강한 모습으로 퇴원했다. 이씨는 임신출산 관련은 실손의료비에서 제외된다는 것을 알고 있었지만, 충수염은 보상되는 질병이기에 해당 보험사에 충수염 관련 보험금만 청구했다.

실제로 현행 실손의료비 공통약관 정의에 따르면, 보상하지 않는 손해는 다음과 같다. 비만, 정신질환, 비뇨기 장애, 건강검진, 영양제, 미용 목적의 성형, 요실금, 선천적 뇌 질환, 임신출산 등으로 발생한 의료비는 보상하지 않는다고 명시돼 있다.

그리고 치료비용과 무관한 제비용, 즉 진단서 등 서류를 발급을 위한 비용 등도 제외된다. 더불어 국내 소재 의료기관이 아닌 해외 의료기관에서 발생한 의료비도 보장받을 수 없다. 만약 보상하는 손해로 발생한 의료비라 하더라도 10~20%의 자기부담금을 제외한 80~90%만 보상을 받을 수 있다.

그렇다면 이씨는 제왕절개 관련 의료비에 대해서 보상을 받을 수 없는 것일까? 약관을 좀 더 자세히 살펴보면 '회사가 보상하는 손해로 생긴 의료비는 보상을 해야 한다'는 부분을 확인할 수 있다. 즉, 제왕절개는 보상하지 않는 손해이지만 제왕절개의 원인인 충수염은 보상하는 손해다. 충수염으로 인해 제왕절개를 하게 되었으니(담당 의사 소견) 그 비용도 보상해야 하는 것이다.

실손 의료비 약관에 보상하지 않는 손해가 무엇인지를 먼저 살펴보는 것이 중요하고, 보상하지 않지만 그것도 케이스에 따라 달라질 수 있다는 점을 알아둬야 하는 이유다. 물론 비전문가인 고객은 이러한 세세한 케이스까지 알 수는 없다. 보험금 청구가 많아지는 만큼 '무조건 안 되겠지'라는 생각보다는 담당 설계사의 도움을 받거나, 보험전문가의 도움을 받기를 권유한다. 솔로몬은 "슬기로운 자는 위험을 보면 피할 길을 찾지만 어리석은 자는 그냥 계속 가다가 피해를 당한다"고 했다. 보험금에서도 이 말은 매우 유효하다.

* 체크 포인트
제왕절개는 보상되지 않는 손해이지만 충수염 등 다른 원인으로 제왕절개를 했다면 이는 보상하는 손해다. 이런 사례처럼 실손 의료비 약관에 보상하지 않는 손해가 무엇인지 먼저 알아두면서도 보상하지 않지만 그것도 케이스에 따라 달라질 수 있다는 점을 새겨야 한다.